Autoimmuuninen haimatulehdus

Autoimmuuninen haimatulehdus on haima- ja muiden elinten harvinainen systeeminen sairaus, joka aiheutuu sidekudoksen vaurioitumisesta G4-immunoglobuliinien avulla. Se ilmenee vatsakipu, keltaisuusoireyhtymä, dyspepsia, ulosteen muutokset ja aliravitsemuksen merkit. Diagnoosi ultraääni, haiman rauhan MRI, kopogrammi, immunoglobuliinitason määrittäminen ja histologinen analyysi. Hoitoon käytetään kortikosteroideja ja monoklonaalisia vasta-aineita. Konservatiivisen hoidon tehottomuudella suoritetaan haiman ja sappikanavien viemäröintiä, stenttiä ja ostoomia.

ICD-10

K86.1  Muu krooninen haimatulehdus

• syistä
• synnyssä
• luokitus
• Autoimmuunin haimatulehduksen oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Autoimmuunin haimatulehduksen hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Yleistä tietoa

Vaikka autoimmuunista haimatulehdusta pidetään harvinaista tautia, sen osuus kroonisen haiman tulehdusrakenteesta on 4-6%. Taudin esiintyvyys ei ylitä 0,0008%. Ensimmäistä kertaa Ranskan kliinikko G. Sarles kuvasi patologiaa vuonna 1961. Sairaus tunnistettiin erilliseksi nosologiseksi yksikköksi vuonna 2001 haimatulehduksen etiologisen luokituksen TIGAR-O: n kehittymisen jälkeen. Haiman rauhasen autoimmuunivaurio miehillä havaitaan 2-5 kertaa useammin kuin naisilla. Enintään 85% potilaista sairastuu 50 vuoden kuluttua. Sairaus yhdistetään usein nivelreuman, retroperitoneaalisen fibroosin, sklerosoivan kolangiitin ja muiden autoimmuuniprosessien kanssa.

syistä

Autoimmuunin haimatulehduksen etiologiaa ei ole osoitettu. Yleensä tauti diagnosoidaan poissulkemismenetelmällä tyypin G4 immunoglobuliinien havaitsemiseksi ja muiden mahdollisten haiman vahingoittumisen syiden puuttuessa. Kliinisen gastroenterologian asiantuntijat ottavat perinnöllisen rasituksen johtavan roolin, lääketieteellisen ja geneettisen tutkimuksen aikana perustettiin autoimmuuniprosessin yhteys HLA-serotyyppeihin DRβ1-0405, DQβ1-0401, DQβ1-57. Potilaiden verestä eristettiin seerumin proteiini, jonka massa oli 13,1 kDa, jota pidetään spesifisenä antigeeninä.

Hiilihappoanhydraasia, joka esiintyy ruoansulatuselinten kudoksissa, keuhkopuiden ja distaalisten munuaistubuliinien kohdalla, haima-akinissa havaittua laktoferriiniä, keuhkoputkien ja mahalaukun rauhasia, solujen ytimien ja sileiden lihasten kuitujen komponentteja, haiman trypsiinigeenin inhibiittoria ja tripsiiniä ja trypsiiniä sekä solujen ytimien ja sileiden lihasten kuitujen komponentteja, haiman trypsiini-inhibiittoria ja tripsiä pidetään todennäköisinä autoantigeeneinä. Ristiin herkistymistä infektoivilla aineilla ei suljeta pois — Helicobacteriosis-patogeenin proteiinien ja plasminogeeniä sitovan proteiinin vasta-aineiden välillä on löydetty molekyylimimikointi.

synnyssä

Haiman rauhas- ja muiden herkkien elinten muutosten liipaisumekanismi on seerumin Ig G4: n liittyminen asinaaristen solujen autoantigeeneihin, normaaleihin haiman epiteelisoluihin, sappiin, syljen kanaviin jne. Antigeeniseen vaurioon liittyy immuunijärjestelmän solujen elementtien heikentynyt apoptoosi. Tärkein tekijä autoimmuunisen haimatulehduksen patogeneesissä on pysyvien aktivoitujen T- ja B-lymfosyyttien, neutrofiilien ja eosinofiilien kertyminen sidekudokseen, joka aiheuttaa fibro-skleroottisia prosesseja.

Sytologinen tutkimus haiman stromassa paljastaa fibroosin ja skleroosin merkkejä pseudosystin ja laskelman puuttuessa. Lymfoplasmakyyttisen, neutrofiilisen ja eosinofiilisen tunkeutumisen takia kanavien seinät tiivistyvät, kapenevat, fragmentoituvat autoimmuuniprosessin pitkän aikavälin aikana. Tulehduksellisen tunkeutumisen leviäminen haiman lohkoihin johtaa elimistön lobulaarisen rakenteen häviämiseen ja on usein yhdistetty flebiittiin. Kuten muidenkin kroonisen haimatulehduksen muunnosten yhteydessä, parenkyymin ja stroman kalkkeutuminen on mahdollista.

luokitus

Autoimmuunisen haimatulehduksen muotojen systematisoinnissa otetaan huomioon fibro-skleroottisen prosessin yleisyys, muiden elinten samanaikaisten leesioiden esiintyminen, tulehduksen morfologiset ominaisuudet. Taudin polttovaihtoehdossa osia haiman parenhyymistä, pääasiassa elimen päästä, on vaurioitunut. Vähintään 1/3 rauhasesta on yleensä haittavaikutuksia (haimatulehduksen segmenttimuoto). Hajanaiselle patologiselle muodolle on tunnusomaista koko kehon osallistuminen.

Muiden autoimmuunisairauksien puuttuessa haimatulehdusta kutsutaan eristetyksi. Useiden elinten systeemisten vaurioiden tapauksessa puhu syndromista autoimmuunista haiman tulehdusta. Histologisen kuvan huomioon ottaen taudin kaksi päävaihtoehtoa, joista kullakin on omat ominaispiirteensä:

• Haimatulehduksen lymfoplasman sklerosoiva muoto . Immunoglobuliinia tuottavien solujen imeytyminen, elimistön stroman voimakas fibroosi ja flebiitin häviäminen ovat vallitsevia. Yhdessä IgG4: ään liittyvän autoimmuun patologian kanssa. Toistuva kurssi, jossa esiintyy skleroottien muutoksia, on usein ominaista.
• Kanavakonsentrinen idiopaattinen haimatulehdus . Morfologisesti ilmenee neutrofiilien tunkeutumisessa soluklustereihin, jotka muistuttavat mikrobiologiaa. Flebiitti ja fibroosi ovat vähemmän ilmeisiä. Seerumin IgG4-taso on yleensä normaali. 30% haavaisen paksusuolitulehduksen tapauksista. Se etenee ilman toistumista. Se löytyy 3,5-4 kertaa vähemmän.

Autoimmuunin haimatulehduksen oireet

Taudin kliininen kuva poikkeaa haiman tyypillisestä tulehduksesta. Elinvaurion autoimmuunivariantissa kipu on vähemmän intensiivinen, tylsä, ei liity ruokavalion virheisiin. Kipu kehittyy vain puolella potilaista. Toinen tärkeä oire autoimmuuni- haimatulehdukselle on mekaaninen keltaisuus, joka esiintyy keskimäärin 60–80%: lla potilaista ja joka ilmenee ihon ja skleraalien itterisen värjäytymisen, ihon kutinaa ja ulosteiden värinmuutoksena.

Autoimmuunista haiman patologiaa liittyy usein dyspeptisiin häiriöihin: pahoinvointi, ulosteen luonteen muutokset (runsas harmahtava uloste), vatsan paisuminen. Taudin etenemisen yhteydessä esiintyy imeytymisen ja ravinteiden puutteen rikkomista, mikä ilmenee potilaan ruumiinpainon vähenemisenä, kasvojen ja alaraajojen proteiinittoman turvotuksena. Haimatulehduksen myöhäisissä vaiheissa jatkuva jano, polyuria (glukoosi-aineenvaihdunnan oireet) kehittyy.

komplikaatioita

Useimmilla potilailla autoimmuuninen haimatulehdus ilmenee muiden elinten ja kudosten mukana ollessa patologisessa prosessissa. Useimmiten tauti leviää sappijärjestelmään kehittymällä sklerosoivaa kolangiittiä ja kolesistiittiä ilman kiviä. Tyypillinen sappirakenteiden lymfohistiosyyttinen tunkeutuminen ja hyvä vaste hormonaaliseen hoitoon viittaavat näiden nosologisten muotojen liittymiseen haimatulehdukseen. Joskus se vaikuttaa maksan pseudotumorin tai kirroosin muodostumiseen.

Haiman autoimmuunisen tulehduksen usein esiintyvä komplikaatio on diabetes, joka johtuu Langerhansin saarekkeiden solujen asteittaisesta nekroosista, johon liittyy insuliinin tuotannon jyrkkä lasku. Harvinaisemmat seuraukset taudista — tubulointerstitiaalisen nefriitin, interstitiaalisen keuhkokuumeen, munuaisten parenhyymin immunokompleksinen vaurio. IgG-vasta-aineiden leviäminen veressä johtaa sylkirauhasen kudosten skleroosiin.

diagnostiikka

Oikean diagnoosin tekeminen on vaikeaa, mikä johtuu patologian harvinaisesta esiintymisestä ja sen kliinisten ilmenemismuotojen moninaisuudesta. Useimmissa tapauksissa autoimmuunin haimatulehduksen diagnostiikkahaku pyritään poistamaan muita haiman tulehdusmuotoja. Informatiivisimmat ovat sellaisia ​​tutkimusmenetelmiä kuin:

• Ulosteen tutkiminen . Coprogramme tunnistaa tyypilliset imeytymishäiriöt ja maldigestionit: suuri määrä epäpuhtaita elintarvikepartikkeleita ja lihaskuituja, lisääntynyt rasvahappojen pitoisuus. Lisäksi suoritetaan ulosteen elastaasianalyysi, joka sallii pankreatiitin läsnäolon.
• Serologiset reaktiot . Verikoe spesifisille vasta-aineille paljastaa hypergammaglobulinemia — IgG: n ja IgG4: n tason lisääntymisen useaan kertaan, joka on tyypin 1 autoimmuuni-vaurion pathognomoninen oire. Myös anti-mitokondriaaliset ja antinukleaariset vasta-aineet havaitaan.
• Sonografia . Standardoitu tutkimus vahvistaa taudin vain edistyneessä vaiheessa. Haiman endoskooppinen ultraääni havainnollistaa keskipisteen tai hajakuoren kudoksen konsolidoitumista, haiman kanavan laajenemisen ja kapenevuuden alueiden vuorottelua («kolbasovidnaya» RV).
• Imaging . Haimatulehduksen autoimmuunityyppiä kuvaavat elimen diffuusinen laajentuminen koossa tai rajoitettu kasvaimen muodostuminen, kanavamuotojen muodonmuutos. Haiman MRI: tä käytetään myös glukokortikosteroidihoidon tehokkuuden seurantaan.
• Histologinen tutkimus . Sytologinen analyysi on «kultastandardi» autoimmuunisen tulehduksen diagnosoinnissa. Kun morfologinen tutkimus osoitti lymfoplasmacyticin tunkeutumisen haiman kanavien ympärille, parenhyymin tuhoamispaikoille, osallistuminen verisuoniverkon prosessiin.

Autoimmuunisen haimatulehduksen veriarvot eivät yleensä muutu. Veren biokemiallisessa analyysissä havaitaan epäspesifisiä merkkejä sappitaudin ja maksan vaurioitumisesta: maksan entsyymien, lipaasin ja amylaasin määrän lisääntyminen, bilirubiinin pitoisuuden nousu konjugoidun fraktion vuoksi. Jos epäillään autoimmuunista keuhkovaurioita, otetaan röntgensäteitä ja jos munuaistoiminta on heikentynyt, suoritetaan Zimnitskyn mukainen virtsa-analyysi.

Ensinnäkin sairaus on erotettava haimasyövästä, erityisesti yli 60-vuotiailla potilailla. Spesifisten vasta-aineiden tason nousu veressä, tyypilliset ultraäänimerkit, haiman kudoksen tulehdusinfiltraatio histologian tulosten mukaan ovat myönteisiä autoimmuunisen tulehduksen hyväksi. Eri diagnoosi suoritetaan myös primäärisellä sklerosoivalla kolangiitilla, sappirakenteen syövällä. Potilaan tutkimiseksi haimatulehduksen autoimmuunimuunnoksella on mukana gastroenterologi, onkologi ja immunologi.

Autoimmuunin haimatulehduksen hoito

Koska joillakin potilailla spontaani parannus on mahdollista eksokriinisen ja endokriinisen haiman toiminnan täydellisen palauttamisen avulla, lääkehoito suoritetaan vain, jos on olemassa asianmukaisia ​​merkkejä. Asymptomaattisessa kurssissa lääkkeiden määrääminen on perusteltua, jos havaitaan pysyvää haiman rauhasen muodostumista, maksan parametrien pysyvää muutosta yhdessä sklerosoivan kolangiitin merkkien kanssa. Haimatulehduksen autoimmuunivariantin suositeltavat hoito-ohjeet sisältävät yleensä:

• Glukokortikosteroidit . Steroidihormonit ovat ensilinjan lääkkeitä ja niillä on usein pitkäaikainen terapeuttinen vaikutus 2–3 viikon kuluessa. Ilmeisen fibroosin puuttuessa haiman koko ja rakenne voivat täysin toipua. Steroidien nimittäminen tehokkaasti paitsi haimatulehduksen merkkeihin myös autoimmuunisairauksiin muille elimille.
• Monoklonaaliset vasta-aineet . Näyttää resistentin taudin kulun tai kontraindikaatioiden esiintymisen steroidihoitoon. Ig G1-k-synteettisiä immunoglobuliineja käytetään B-lymfosyyttisen CD-antigeenin sitomiseen. B-lymfosyyttien määrän nopeaan vähenemiseen liittyy Ig G4: n tason väheneminen ja autoimmuunin haiman tulehduksen palautumisen induktio.

Oireellisessa hoidossa käytetään kliinisiä oireita huomioon ottaen haiman entsyymejä, hypoglykeemisiä aineita ja protonipumpun salpaajia. Kivun lievittämiseksi suositellaan ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, myotropisia antispasmodicsia. Potilailla, joilla on vastustuskykyinen puristus, tehtiin tärkeimmän haiman kanavan stentointi, sappikanavien perkutaaninen transhepaattinen tyhjennys, nasobiliarinen viemäröinti RPGH: n aikana. Pienen invasiivisten tekniikoiden epäonnistumisella suoritetaan pancreatojejunostomia, kolecystoenterostomia.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Taudin tulos riippuu kudosvaurion asteesta, komplikaatioiden vakavuudesta. Vaikka steroidihoidon avulla voidaan saavuttaa remissiota yli 90%: lla potilaista, autoimmuunin haimatulehduksen ennuste on suhteellisen huono, joillakin potilailla esiintyy elimistön endokriinisten ja eksokriinisten toimintojen peruuttamatonta lasku. Etiopatogeenisen mekanismin riittämättömyyden vuoksi erityisiä ennaltaehkäisytoimenpiteitä ei ole kehitetty. Komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tärkeää tunnistaa ja hoitaa ruoansulatuskanavan autoimmuunisairaudet nopeasti.

Kirjallisuus
1. Autoimmuuninen haimatulehdus: uusia ajatuksia patogeneesistä, diagnoosista ja hoidosta / Okhlobystin A.V. // Näyttöön perustuva gastroenterologia — 2013 — №1.2. Autoimmuuninen haimatulehdus: modernit käsitteet / Koucheryavy Yu.A., Oganesyan TS, Kalyuzin A.N., Sviridova A.V. // Kokeellinen ja kliininen gastroenterologia — 2010 — №8.3. Haiman sairaudet / Maev IV, Kucheryavy Yu.A. — 2009.4. Autoimmuuninen haimatulehdus / Gavrilina NS, Sedova GA, Kosyura SD // Sisätautien arkisto — 2014 — №3.

Koodi MKB-10
K86.1

Päivitetty 19.1.2012
lisää