Adrenogenitalin oireyhtymä

Adrenogenital-oireyhtymä on perinnöllinen lisämunuauti, jossa steroidogeneesi on heikentynyt entsyymien toiminnallisen riittämättömyyden takia. Se näkyy virilization sukupuolielimissä, maskulinopodobnym perustuslaki, alikehittynyt rinnat, hirsutismi, akne, kuukautisia tai oligomenorrea, hedelmättömyyttä. Aikana diagnostiikka tasojen määrittämiseksi 17-hydroksiprogesteroni, 17-ketosteroids, androsteenidionin, ACTH, suoritetaan munasarjojen ultraääni. Potilaat ovat määrittäneet hormonikorvaushoitoa glukokortikoidien ja mineralokortikoidien, estrogeenien, yhdessä uuden sukupolven androgeenien tai progestiinien kanssa. Tarvittaessa suorita sukupuolielimet.

• Adrenogeeni-oireyhtymän syyt
• synnyssä
• luokitus
• Adrenogeeni-oireyhtymän oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Adrenogenaalisen oireyhtymän hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Adrenogenitalin oireyhtymä

Adrenogeeni-oireyhtymä tai lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö (hyperplasia) on yleisin perinnöllisistä sairauksista. Patologian esiintyvyys eroaa eri kansallisuuksien edustajista. Classic versiot AGS valkoihoisilla yksilöitä löytyi taajuudella 1:14 000 pikkulasten, vaikka eskimot Alaskan, luku on 1: 282. Merkittävästi korkeampi esiintyminen juutalaisten keskuudessa. Joten, ei-klassinen adrenogeenisen sairauden muoto paljastuu 19 prosentissa Ashkenazi-ryhmän juutalaisen kansan ihmisistä. Patologiaa välitetään autosomaalisella recessive-tyypillä. Todennäköisyys lapsen oireyhtymä, on kantajia epänormaalin geenin molemmat vanhemmat on 25%, avioliitossasi kantoaallon ja sairaiden — 75%. Jos yhdellä vanhemmista on täysi-ikäinen DNA, lasten oireiden kliiniset ilmentymät eivät kehity.

Adrenogeeni-oireyhtymän syyt

Potilailla, joilla on perinnöllinen geenivirhe lisämunuaisen liikakasvu ilmenee epäonnistuminen entsyymin osallistuvia eritystä steroidihormonien. On 90-95%: ssa tapauksista, patologian tapahtuu vahinkoa vastaavan geenin synteesiä varten 21-hydroksylaasin — entsyymi, joka vaikuttaa kortisolin muodostumista. Muissa kliinisissä tilanteissa, koska vika DNA taukoja tuotanto muiden entsyymien tarjota steroidogeneesiä, — STAR / 20,22-desmolase, 3-β-hydroksi-steroiddegidrogenazy, 17-α-hydroksylaasin / 17,20-lyaasia, 11-β-hydroksylaasin, P450-oksidoreduktaasi ja aldosteronisyntaasin.

Potilaat, joilla on merkkejä CYP21-B sen sijaan, että aktiivinen virilizing oireyhtymä geenin lyhyen varren 6. autosomeiksi on toiminnallisesti kestämätön pseudogeenistä CYP21-A. Rakenne DNA-juosteen on homologisia alueita suurelta osin, mikä lisää todennäköisyyttä geenin muuntaminen meioosin siirtymä osa on normaali geeni tai pseudogeenistä poistetaan CYP21-B. Ilmeisesti nämä mekanismit selittää olemassaolon piilevän sairauden muotoja, ensiesittely murrosiässä tai puberteetin ohittaneita. Tällaisissa tapauksissa taudin kliinisiä oireita ovat havaittavissa jälkeen stressi, heikentäviä lisämunuaisen kuorikerroksen: vakavat sairaudet, vammat ja myrkytykset, säteilyn vaikutukset, pitkään kovaa työtä ja henkisesti stressitilanteissa, jne …

synnyssä

Taustalla kehittämistä yleisin mekanismi suoritusmuodossa adrenogenitaaliseen oireyhtymä viallinen CYP21-B-geeni on palaute periaate. Sen alkuperäinen yhteys on steroidien — kortisolin ja aldosteronin alijäämä. Epäonnistuminen hydroksylaatio prosesseja liittyy epätäydellinen siirto 17-hydroksiprogesteroni ja progesteronin 11-deoxycortisol ja deoksikortikosteroni. Seurauksena vähentää kortisolin eritystä ja kompensoida tätä prosessia voidaan parantaa aivolisäkkeen ACTH synteesi — hormoni, joka aiheuttaa korvaava liikakasvu lisämunuaiskuoren stimuloimaan kortikosteroidien.

Samanaikaisesti androgeenien synteesi lisääntyy ja näkyvät merkkejä niiden vaikutuksesta herkkiin kudoksiin ja elimiin. Kun entsyymiaktiivisuus vähenee kohtalaisesti, mineralokortikoidien vajaatoiminta ei kehity, koska kehon aldosteronivaatimus on lähes 200 kertaa pienempi verrattuna kortisoliin verrattuna. Ainoastaan ​​geenin syvä vika aiheuttaa vakavia kliinisiä oireita, jotka ilmenevät jo varhain. Taudin kehittymisen patogeneesi, kun DNA: n muiden osien rakenne on rikki, on samanlainen, mutta lähtökohta ovat sairaudet steroidogeneesin muissa osissa.

luokitus

Lisämunuaisen virilisoivan hyperplasian eri muodot perustuvat sairauden kliinisen kuvan ominaisuuksiin, geneettisen puutteen vakavuuteen ja ensimmäisten patologisten oireiden ilmenemismuotoon. Häiriön vakavuus liittyy suoraan DNA-vaurion määrään. Endokrinologian alan asiantuntijat erottavat seuraavanlaiset adrenogeeni-oireyhtymät:

• Soltering . Patologian raskain variantti, joka ilmentyy lapsen elämän ensimmäisellä vuodella tyttöjen ulkoisen sukupuolielinten rakenteen ja poikien lisääntyessä. 21-hydroksylaasin aktiivisuus on enintään 1%. Merkittävä steroidogeneesin rikkominen johtaa vaikeisiin somaattisiin sairauksiin — oksentelu, ripuli, kouristukset, liiallinen ihon pigmentaatio. Ilman hoitoa tällaiset lapset kuolevat varhaisessa iässä.
• Yksinkertainen viril . Taudin kulku on vähemmän vakava kuin suolaamismuunnelmalla. Sukupuolielinten epämuodostumien esiintyvyys naaraspuolisilla vauvoilla, niiden koon kasvaessa pojilla. Lisämunuaisen vajaatoiminnan merkkejä ei ole. 21-hydroksylaasin aktiivisuusaste alenee 1-5%: iin. Iän myötä potilailla ilmenee merkkejä virilisaatiosta, mikä johtuu androgeenien stimuloivasta vaikutuksesta.
• Ei-klassinen (post-puberteettinen) . ACS: n edullisin muoto, jonka ilmeiset merkit ilmenevät murrosiässä ja lisääntymisikässä. Ulkopuolisella sukupuolielimellä on normaali rakenne, naisten klitoris ja miesten penis voidaan lisätä. 21-hydroksylaasin funktionaalisuus pienenee 20-30%: iin. Tauti havaitaan satunnaisesti tutkimuksen aikana hedelmättömyyden tai heikentyneen kuukautisten vuoksi.

Solteryayuschy ja helppo viriliteetistä erilaisia ​​lisämunuaisen häiriöt luokitellaan raskaudenaikainen patologian muodostavan kohdussa ja ilmenevät syntyessään. Kun vika rakennetta muiden geenien havaitaan muutamia muunnelmia tauti: hypertensiivinen — Classic (synnynnäisen) ja nonclassical (myöhäinen) hyperthermal, lipidejä, mikä johtaa oireita hirsutismi.

Adrenogeeni-oireyhtymän oireet

Taudin antenataleissa muodoissa (yksinkertainen virilinen ja suolaa menettänyt) tärkein kliininen oire on sukupuolielinten virilisaatio. Vastasyntyneillä tytöillä on merkkejä naisten pseudohermafroditismista. Klitoriksen on kooltaan suuri ja on penisoobraznuyu muodossa eteinen syventää muodostettu urogenitaalisinuksesta, suurten ja pienten häpyhuulten laajentuneen, korkea haara. Sisäistä sukuelimiä kehitetään normaalisti. Pikkulapsilla on peniksen suurentunut ja hyperpigmentoitu kivespusero. Lisäksi, kun ilmaistaan ​​solteryayuschem adrenogenitaaliseen häiriö lisämunuaisen vajaatoiminta oireita, joilla on vakava, usein ristiriidassa elämän somaattiset häiriöt (ripuli, oksentelu, kouristukset, nestehukka ja niin edelleen), jotka on esitetty 2-3 viikon iässä.

Tytöillä, joilla on yksinkertainen neitsyt ACS, virilisaation merkkejä kasvaa, kun lapsi kasvaa, muodostuu dysplastinen fysiikka. Hoidon prosessien kiihdyttämisen vuoksi potilaalle on tunnusomaista matala kasvu, leveät hartiat, kapea lantio ja lyhyet raajat. Tubulaariset luut ovat massiivisia. Seksuaalinen kypsyminen alkaa varhaisessa vaiheessa (jopa 7 vuotta) ja jatkuu sekundaaristen miesten seksuaalisten ominaisuuksien kehittymisen myötä. Klitoriksen kasvu, äänihuuhtelun väheneminen, lihasvoiman lisääntyminen, kilpirauhasen kilpirauhan tyypillisen muodon muodostuminen. Rinta ei kasva, menarche puuttuu.

Vähemmän spesifisten kliinisten oireiden kuin klassisen muotoja virilizing oireyhtymän aiheutuvien murrosiän jälkeen ja rasitukset (keskenmenon raskauden alkuvaiheessa, lääketieteellisen abortin, toiminnot, jne ..). Yleensä potilas muisti, että he olivat takaisin alussa lukuvuoden ajan oli hieman karvoituksen kainaloihin ja häpykarvat. Myöhemmin kehittyi merkkejä hirsutismi kasvun kanssa ytimen hiukset ylemmän huulen, valkoinen viiva vatsan alueella rintalastan, nännin-areola alueella. Naiset, joilla on ACS, valehtelevat aknen, huokosen ja rasvan rasvan pitoisuudesta.

Menarche tulee myöhään — 15-16 vuotta. Kuukautiskierto on epävakaa, kuukautisten välit ovat 35-45 päivää tai enemmän. Verenvuoto kuukautisten aikana on vähäistä. Maitorauhaset ovat pieniä. Klitoris on hiukan suurennettu. Tällaisilla tytöillä ja naisilla voi olla korkea kasvu, kapea lantio, leveät hartiat. Mukaan asiantuntijoita Naistenklinikka kuin myöhemmin kehittyy lisämunuaisen sairaus, sitä vähemmän havaittavissa ulkoisia merkkejä tyypillisiä miehiä, ja useammin johtava oire on vastoin kuukautiskiertoa. Kun harvinainen geenivirheitä, potilaat saattavat valittaa kohonnut verenpaine tai päinvastoin, hypotensio alhainen työstettävyys ja usein päänsärkyä, ihon hyperpigmentaatio minimaalisella merkkejä virilization.

komplikaatioita

Tärkein komplikaatio adrenogenitaaliseen oireyhtymä, joista potilaat ovat siirtymässä obstetrician-gynekologi, on jatkuva hedelmättömyyttä. Mitä aikaisemmin sairaus ilmenee, sitä vähemmän on raskaana. Yksinkertaisen virilisoiva oireyhtymän merkitsevä entsyymipuutos ja kliiniset ilmentymät eivät raskautta lainkaan. Raskaana olevat naiset, joilla on murrosikä ja post-puerperaaliset taudin muodot, ovat spontaaneja abortteja varhaisessa vaiheessa. Synnytyksessä on toiminnallinen iskeeminen ja kohdunkaulan vajaatoiminta. Tällaiset naiset kehittävät todennäköisemmin psykoemotionaalisia häiriöitä — taipumusta masennukseen, itsemurha-käyttäytymiseen ja aggressiotilanteisiin.

diagnostiikka

Diagnoosi ACN: n syntymätyyppien tyypit, joilla on tyypillisiä muutoksia sukuelimissä, ei ole vaikeaa ja se suoritetaan välittömästi synnytyksen jälkeen. Epävarmoissa tapauksissa karyotyypillä käytetään naisen karyotyypin (46XX) vahvistamista. Diagnostisen haun merkitys kasvaa myöhemmässä kliinisessä debyyttinä tai piilevässä virtauksessa vähäisillä virilisaatiomuutoksilla. Tällaisissa tilanteissa adrenogenaalisen oireyhtymän havaitsemiseksi käytetään seuraavia laboratorio- ja instrumentaalimenetelmiä:

• 17-OH-progesteronin taso . 17-hydroksiprogesteronin, joka on kortisolin esiaste, suuri pitoisuus on tärkeä merkki 21-hydroksylaasin puutoksesta. Sen sisältöä kasvatetaan 3-9 kertaa (15 nmol / l tai enemmän).
• Steroidiprofiili (17-CS) . 17-ketosteroiditason nousu virtsassa naisilla on 6-8 kertaa, mikä todistaa lisämunuaiskuoren tuottamaa androgeenipitoisuutta. Kun prednisoni testi suoritetaan, 17-CS: n pitoisuus pienenee 50-75%: lla.
• Androstenedionin sisältö veriseerumissa . Tämän erittäin spesifisen laboratoriodiagnostiikan menetelmän lisääntyneet indeksit vahvistavat miesten sukupuolihormonien esiasteiden lisääntynyttä erittymistä.
• ACTH: n taso veressä . Taudin klassisille muodoille adrenokortikotrooppisen hormonin korvaava hypersekretio on etusijalle aivolisäkkeelle ominaista. Siksi virilisoivan dysfunktion oireyhtymä lisääntyy.
• Munasarjojen ultraääni . Aivokuoressa follikkelit määritetään eri kypsymisen vaiheissa, eivät saavuta preovulatiivisia mittoja. Munasarjoja voidaan hieman suurentaa, mutta stroman kasvua ei noudateta.
• Peruslämpötilan mittaus . Lämpötila käyrä on tyypillinen anovulatoriset sykliä: ensimmäinen vaihe on laajennettu, toinen lyhennetään epäonnistumisen vuoksi keltarauhasen, joka on muodostettu puutteen vuoksi ovulaation.

ACS: n suolahävikemuunnelmasta on myös ominaista kohonnut reniinin pitoisuus veriplasmassa. Erotusdiagnoosissa lisämunuaisen häiriöitä, jotka johtuvat nuoruusiässä ja hedelmällisessä vuotta, suoritetaan munasarjojen monirakkulatauti, munasarjojen androblastoma, androsteromami lisämunuaisen virilnoe oireyhtymä hypotalamuksen alkuperä ja perustuslaillinen hirsutismi. Monimutkaisissa tapauksissa diagnostiikkaan osallistuvat endokrinologit, urologit ja genetiikka.

Adrenogenaalisen oireyhtymän hoito

Tärkein tapa viriladrenaalisen dysfunktion korjaamiseksi on hormonikorvaushoito, joka täydentää glukokortikoidipuutetta. Jos naisen, jolla on piilevä AGS, ei ole lisääntymissuunnitelmaa, hyperandrogeenin ihon ilmenemismuodot ovat merkityksettömiä ja kuukausittaiset rytmiset hormonit eivät sovellu. Muissa tapauksissa hoidon valinta riippuu endokriinisen patologian muodosta, johtavasta oireetologiasta ja sen vakavuuden asteesta. Usein glukokortikoidihoidon nimittämistä täydentävät muut lääketieteelliset ja kirurgiset menetelmät, jotka on valittu tietyn terapeuttisen tavoitteen mukaan:

• Lapsettomuuskäsittely . Synnytyssuunnitelmien läsnä ollessa veren androgeenien valvonnassa oleva nainen ottaa glukokortikoidit, kunnes ovulaatiokausi on täysin palautunut ja raskaus tapahtuu. Vasta-aiheissa on lisäksi määrätty ovulaation stimulaattoreita. Keskenmenon välttämiseksi hormonihoitoa jatketaan raskauden ikävuoden 13. viikolla. Ensimmäisellä kolmanneksella suositellaan myös estrogeeneja ja II-III — progesteronianalogeihin, joilla ei ole androgeenista vaikutusta.
• Epäsäännöllisen kuukausittaisen korjauksen ja virilisaation korjaaminen . Jos potilas ei suunnitella raskautta, mutta valittaa kuukautiskierron häiriö, hirsutismi, akne, edulliset aineet estrogeenisiä ja anti-androgeeni vaikutus, ehkäisypillerit sisältävä uusimman sukupolven progestiineja. Terapeuttinen vaikutus saavutetaan 3-6 kuukautta, mutta hoidon jälkeen ilman hormonin hyperandrogenismi merkkejä palautettu.
• ACS: n synnynnäisten muotojen hoito . Tytöt merkkejä vääriä hermaphroditism suorittaa riittävää endokriinihoidon ja esittävän muodon korjaus sukuelinten — kliterotomiyu, introitoplastiku (avaaminen urogenitaalisinuksesta). Kun solteryayuschih lisämunuaisen häiriöiden lisäksi glukokortikoidit ohjataan reniiniaktiivisuus yhä mineralokortikoidireseptoreihin annetaan terapeuttisina annoksina tapauksessa keskeyttävien sairauksien.

Tiettyjä vaikeuksia ilmenee potilailla, kun sairaus ei ole diagnosoitu synnytyssairaalassa, ja tyttö on vaikea sukuelinten virilization rekisteröity ja esille poikana. Päättäessään naispuolisen sukupuolen identiteetin palauttamisesta kirurginen plastiikka ja hormonihoito täydentävät psykoterapeuttista tukea. Päätös pitää siviiliväestöä pidättää ja poistaa kohtu ja liitteet tehdään poikkeustapauksissa potilaan vaatimuksesta, mutta tätä lähestymistapaa pidetään virheellisenä.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Ennuste adrenogenaalisen oireyhtymän ja riittävän valitun hoidon ajallisella havaitsemisella on suotuisa. Jopa potilailla, joilla on huomattava virilisaatio sukupuolielimissä plastiikkakirurgian jälkeen, normaali seksuaalinen elämä ja luonnollinen synnytys ovat mahdollisia. Korvaushormonihoito missä tahansa ACS: n muodossa edistää nopeaa naisistumista — nisäkäslihasten kehittyminen, kuukausittainen ilmeneminen, munasarjasyklin normalisointi, generaattisen toiminnan palauttaminen. Taudin ennaltaehkäisevä hoito suoritetaan raskauden suunnittelun vaiheessa.

Jos esiintyy tällaista patologiaa suvulla, genetiikan kuuleminen on merkitty. Näytteen ottaminen ACTH: llä molemmille puolisoille mahdollistaa diagnosoinnin heterotsytoottisen kuljetuksen tai latenttien adrenogeneettisen häiriön muodoista. Raskauden aikana oireyhtymä voidaan havaita geneettisen analyysin tuloksilla, jotka ovat peräisin choriittisten villien soluista tai amniocentesiasta saadusta amnionesteestä. Vastasyntyneiden seulonta suoritetaan 5. päivänä syntymän jälkeen, jolla pyritään tunnistamaan lisääntynyt pitoisuus 17 nopeasti valita gidroprogesterona terapeuttista taktiikkaa.