Vasovagal-synkooppi (Vasodosuppressor-syncope, Vasomotric syncope)

Vazovagalnye-synkooppi ovat lyhyen aikavälin tajunnanmenetyksen jaksoja, jotka johtuvat reflex-vasodilaatiosta ja sydämen rytmin hidastumisesta, mikä johtuu vagus-hermon lisääntyneestä ärsytyksestä. Synkopiaa edeltää yleensä prodromaaliset merkit (huimaus, nopea sydämen syke, pallor), ja elpymisjaksolla on heikkoutta. Pyörtyvät loitsut liitetään kaatumiseen, jotka ovat alttiita toistumiselle. Diagnostiset toimenpiteet ovat kliininen tutkimus, ortostaattiset testit, EKG-seuranta. Hoito suoritetaan ei-farmakologisilla, farmakologisilla ja invasiivisilla menetelmillä.

• syistä
• synnyssä
• luokitus
• Vasovagal-synkopin oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Vasovagaalisen synkoopin hoito
  • Konservatiivinen hoito
  • Kirurginen hoito
  • Kokeellinen hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Yleistä tietoa

Vazovagalnye (yksinkertainen, vasomotorinen, vasodepressiivinen) pyörtyminen on melko yleistä väestössä — heidät diagnosoidaan 25%: lla väestöstä. Ainakin yksi historian synkooppisen tilan jakso osoittaa 42% naisista ja 32% miehistä, jotka ovat saavuttaneet 60-vuotiaan. Lapset kärsivät suhteellisen harvoin, ja nuorilla patologian esiintyvyys lisääntyy merkittävästi. Useimmat tapaukset kirjataan ennen 40-vuotiaita, ja vanhuksilla refleksisynkooppi on erittäin harvinaista. Vasovagal-tyyppinen pyörtyminen on yleisempää naisilla. Joidenkin tutkimusten mukaan afrikkalaisamerikkalaisilla voi olla pienempi riski patologian kehittymiseen verrattuna valkoihoisiin.

Vasovagal syncope

syistä

Syncopal-tilassa on refleksigeneesi, joka johtuu eri ulkoisten ärsykkeiden vaikutuksesta kehoon, jotka aiheuttavat patologisia kasvullisia reaktioita. Yleisin neurogeenisen synkoopin tyyppi, vasovagaalinen variantti syntyy yleensä tilanteissa, joissa on voimakas psyko-emotionaalinen stressi. Synkooppi aiheutuu jyrkästä kivusta tai sen odotuksista (hammashoidon, injektioiden, diagnostisten menettelyjen aikana) ja muiden pelkojen vuoksi. Samanlainen reaktio tapahtuu, kun veri nähdään — kun lääketieteen opiskelijat ottavat ne analyysiksi luovutuksella.

Emotionaalisten tekijöiden vaikutuksen lisäksi vasovagaalisen synkoopin kehittymistä edeltää ortostaattinen kuormitus. Pitkäkestoinen seisova tai istuma-asento, varsinkin tungosta, tukkoisissa huoneissa ja paaston aikana (”kirkon synkooppi”), tulee merkittäväksi patologian laukaisuksi. Ennakoivia tekijöitä pidetään dehydraationa (voimakas fyysinen rasitus, oksentelu, kuukautiskierron menetys), väsymystä, unen puutetta. Synkoopin syntyminen lisää ympäristön lämpötilaa (saunassa, porealtaassa), alkoholin saannissa, verenpainetta alentavien lääkkeiden lääkkeissä.

Vasomotorinen synkooppi kehittyy yksilöllisen alttiuden taustalla tietyntyyppisille autonomisille vasteille. Perinnöllisten tekijöiden roolia vahvistavat erilaiset tutkimukset, mukaan lukien mono- ja dizygotic-kaksoset. Kirjoittaessaan toistuvia synkooppeja potilailla ja heidän sukulaisillaan tekijät viittaavat myönteiseen perheen historiaan 19–90 prosentissa tapauksista. Vasovagaalisen synkoopin osalta monimutkainen perintö odotetaan monien geenien osallistumisen myötä, joiden vaikutus on ympäristötekijöiden päällä, mutta merkittäviä mutaatioita ei ole vielä tunnistettu.

synnyssä

Vasovagaalisen synkopin tarkka mekanismi ei ole täysin selvä. Oletettavasti ne johtuvat vaskulaarisen sävyn ja / tai sykkeen refleksimuutoksista. Veren liiallinen laskeutuminen alaraajojen, vatsan ja lantion järjestelmään johtaa esikuormituksen äkilliseen vähenemiseen. Kompensoiva sympaattinen stimulaatio lisää sydänlihaksen supistusten voimakkuutta ja provosoi kammion seinämekanorien reseptoreita, mikä laukaisee Bezolda-Yarish-sydän-inhibiittorin, jolla on lisääntynyt emättimen vaikutus.

Sympaattisen sävyn puuttumisen aiheuttama perifeerinen vasodilataatio ja bradykardia aiheuttavat tilapäistä hypotensiota, johon liittyy aivoverenkierron väheneminen ja tajunnan menetys. Muut väitetyt vasomotorisen synkoopin mekanismit sisältävät biologisten välittäjien ja hormonien — serotoniinin, vasopressiinin, endorfiinin, adrenaliinin — vaikutukset. Potilailla, joilla on toistuva synkooppi, esiintyy erilaisia ​​katekoliamiinin säätelyyn liittyviä fenotyyppisiä variantteja verisuonten sävyyn.

Jotkut tutkijat uskovat, että yksinkertainen swoon ei ole patologia, vaan hyödyllinen vastaus voimakkaisiin stressitekijöihin, joiden tarkoituksena on heikentää mahdollisesti vaarallista sympaattista stimulaatiota. Vasovagaalisen refleksin aiheuttaman sykkeen hidastuminen vähentää sydänlihaksen hapenkulutusta hengenvaarallisissa olosuhteissa. Siksi ehdotetaan, että vasomotorinen synkooppi pidetään evoluutiomuodostuneena suojamekanismina, joka ihmisissä suoran kulun ja aivotilavuuden vuoksi muodostaa selvemmän muodon.

luokitus

Yksinkertainen synkooppi siirtyy neurokardiogeenisen synkopin rakenteeseen. Etiologian huomioon ottaen ne on jaettu kahteen vaihtoehtoon — tyypilliseen (emotionaaliseen, ortostaattiseen) ja epätyypilliseen. Jälkimmäisille on ominaista liipaisimien ja prodromaalisten ilmiöiden puuttuminen, minkä vuoksi niitä kutsutaan joskus «pahanlaatuisiksi». Hemodynaamisten parametrien mukaan vasomotorinen synkooppi luokitellaan seuraavasti:

• Sekoitettu (1 tyyppi). Sydämen syke laskee yli 10% lähtötasosta, saavuttaen 40 lyöntiä / minuutti tai vähemmän (mutta enintään 10 sekuntia) ilman asystolia tai sydämenpysähdyksellä jopa 3 sekuntia. Bradykardia, jota edeltää verenpaineen lasku.
• Sydämen esto (tyyppi 2). Pienin syke pysyy alle 40 lyöntiä minuutissa 10 sekunnin aikana. Asystoli puuttuu (tyyppi 2A) tai kestää yli 3 sekuntia (tyyppi 2B). Toisessa tapauksessa hypotensio tapahtuu samanaikaisesti sykkeen laskun kanssa.
• Vasodepressornye (3 tyyppiä). Tajunnan menetykseen liittyy valtimon hypotensio ilman vakavaa bradykardiaa. Sykkeen lasku on alle 1/10 maksimista.

Vasovagal-synkopin oireet

Autonomisen hermoston aktivoitumiseen ja aivokudoksen hypoperfuusioon liittyy yleensä syncope-ilmiöitä. Kaksi kolmasosaa vasovagaalisia jaksoja sairastavista ihmisistä kokee prodromisia oireita. Niitä edustaa huimaus, tinnitus, vilkkuu «kärpäsillä» silmien edessä. Potilaat kääntyvät vaalealle, huomaa sydämen sydämentykytyksiä, pahoinvointia, ahdistusta. Synkooppista jaksoa edeltävät oireet ovat lyhytaikaisia ​​(keskimäärin noin 2,5 minuuttia) ja ne kulkevat nopeasti vaakasuorassa asennossa.

Potilaat eivät useinkaan muista, että tajunnan menetyksen hetki ja syksy. Amnesia on ominaista 20% nuorille ja 50% vanhuksille. Pyörtymisen aikana voi esiintyä fokusaalisia neurologisia oireita, jotka eivät tule pysyväksi alijäämäksi. Synkooppinen tila on yleensä lyhytaikainen (30-60 sekuntia), jolle on tunnusomaista valtimon hypotensio, filamenttinen pulssi, bradykardia. Pitkittyneen aivojen hypoperfuusion myoslonisia kohtauksia voi esiintyä.

Jokaisella vasovagaalisen synkoopin tapauksella on yksilöllinen joukko altistavia tekijöitä ja kliinisiä oireita. Jopa kolmannes tapauksista liittyy epätyypillisiin ilmenemismuotoihin, joissa on puuttuu tai hyvin lyhyt prodromal-aika. Äkillinen synkooppinen jakso voi kestää tavallista pidempään — jopa 4-5 minuuttia. Elvytysjaksolle on ominaista vakava väsymys, joka kestää jopa useita tunteja. Päänsärky, huimaus, suun kuivuminen ovat mahdollisia. Hyökkäyksen päätyttyä iho on lämmin ja kostea.

Vasomotorinen pyörtyminen on erityisen herkkä nuorille ja nuorille, joilla on korkealaatuinen asteeninen kehonrakenne, huonosti kehittyneet lihakset. Yksityiskohtaisessa tutkimuksessa ne paljastavat muita merkkejä autonomisesta toimintahäiriöstä, ahdistuneisuushäiriöistä. Monet kliiniset ilmenemismuodot vastaavat posturaalista ortostaattista takykardian oireyhtymää ja kroonista väsymystä. Potilailla, joilla on refleksisynkooppi, voi olla ruoansulatuskanavan funktionaalisia sairauksia, neurokirkulaarista dystoniaa, Raynaudin ilmiötä ja migreeniä.

komplikaatioita

Korkeiden pyörtyminen, kun työskentelet liikkuvien koneiden kanssa, veden lähellä tai tulipalossa, aiheuttaa vakavan vamman tai jopa kuoleman vaaran. Vahingon todennäköisyys lisääntyy vanhuudessa, etenkin kun kyseessä ovat sairaudet. Syncopal-valtiot tiettyjen ammattien edustajissa (kuljettajat, kuljettajat, lentäjät) ovat vaarallisia paitsi itse potilaille, myös heidän ympärillään oleville. Erityistä huomiota on kiinnitettävä epätyypillisiin tapauksiin, joissa äkillinen pitkäaikainen tajunnan menetys, usein toistuva synkooppi, jossa on asystolisia taukoja.

diagnostiikka

Vasovagaalisen synkoopin diagnosoinnissa kliiniseen tutkimukseen on kiinnitetty suurta huomiota analysoimalla valituksia ja anamneettisia tietoja. Tärkeitä kriteereitä ovat altistavat tilanteet, prodromaaliset ilmiöt, elpymisajan ominaisuudet, fyysiset merkit. Jos diagnostiikkaongelmia syntyy, seuraavia menetelmiä käytetään vasomotoristen refleksireaktioiden vahvistamiseen:

• Aktiivinen ortostaattinen testi Tulezikselle. Potilas mitataan verenpaineesta ensin altis-asennossa ja sitten se seisoo (5 ja 10 minuuttia). Positiivisen testin diagnostiikkakriteerit ovat synkoopin kehittyminen, systolisen paineen aleneminen 30 mm Hg alkaen alkuperäisestä tasosta, johon liittyy kliinisiä oireita.
• Testaa passiivisella ortostaasilla (kallistuskoe). Tunnistetaan «kulta-standardiksi» vasovagaalisen synkopian diagnosoimiseksi. Kallistustesti suoritetaan siirtämällä potilas passiivisesti vaakasuorasta pystysuoraan asentoon, kun pöytää kallellaan 60-80 °: lla, kun pulssia, verenpainetta, EKG: tä seurataan jatkuvasti. Bradykardian taipumuksen tunnistamiseksi voidaan tehdä farmakologisia provosoivia testejä (isadriinin, nitroglyseriinin, klomipramiinin) kanssa.
• Pitkä EKG-valvonta. Siirtymättömän tajunnanmenetyksen sydän-inhibiittorimekanismin varmistamiseksi käytetään ympärivuorokautista EKG-seurantaa. Tehokkain katsotaan implantoitavaksi silmukka-tallentimeksi, jonka avulla voidaan paljastaa alkuperäisten ja myöhempien synkopaalisten jaksojen rytmografisten piirteiden identiteetti.

Diferenttidiagnostiikka suoritetaan ortostaattisella synkopialla, kaulavaltimon oireyhtymällä. Sydämen syiden poissulkemiseksi käytä vakio-EKG: tä, ehokardiografiaa, harjoitustestiä. Kouristusten ja pitkittyneiden tajuttomien jaksojen osalta on suositeltavaa tehdä neurofysiologinen tutkimus. Vasomotorinen synkooppi tulisi erottaa muusta kuin synkooppisesta tilasta — kaulavaltimosta TIA: sta, epileptisistä kohtauksista, pudotushyökkäyksistä ja muista patologioista, jotka ilmenevät tajunnan menetys ja posuraalinen tonus.

Vasovagaalisen synkoopin hoito

Konservatiivinen hoito

Harvinaiset vasodepressorin synkooppi ei vaadi erityistä hoitoa. Usein pyörtymisjaksot, joilla on suuri haittavaikutusten ja comorbiditeetin riski, edellyttävät monimutkaista hoitoa, joka edellyttää vasovagaalisen refleksin tunnettujen patogeneettisten näkökohtien vaikutusta synkoopin ja siihen liittyvän vahingon toistumisen estämiseksi. Tärkein rooli on annettu seuraaville konservatiivisille menetelmille:

• Koulutustyö. Potilaita informoidaan pyörtymisen syistä, hyvänlaatuisesta luonteesta ja todennäköisistä riskeistä, korostamalla provosoivien tilanteiden poistamisen tärkeyttä. Heidät koulutetaan tunnistamaan syncope-merkkejä ennen kuin ryhdytään ehkäiseviin toimenpiteisiin ajoissa.
• Ruokavalion optimointi. Tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen vaikutuksen päivittäisen nesteen saannin (jopa 2 — 2,5 l), suolan (jopa 10 g) lisäämiseen. Ravitsemussuositusten tarkoituksena on lisätä solunulkoisen natriumin, BCC: n ja laskimon palautumista.
• Fyysiset vastatoimet. Prodromal-aikana toteutetut prodromaaliset toimenpiteet auttavat pysäyttämään uhkaavan synkoopin: jalkojen ylittäminen lihasjännityksellä, sidottujen käsien vetäytyminen sivuille, käsipaisuttimen puristaminen. Estä syncopal-tila mahdollistaa nopean siirtymisen vaakasuoraan asentoon, puristussukat.
• Kallistuskoulutus. Säännöllinen ortostaattinen harjoittelu vähentää merkittävästi vasomotorisen synkopian oireita. Toistuvuusnopeutta voidaan pienentää suoritettaessa harjoituksia, joissa on vino sijoitus kotona, mutta passiivinen ortostaasi lääkärin valvonnassa tunnustetaan tehokkaammaksi strategiaksi.
• Lääkehoito. Vasovagaalisen synkoopin hoidossa parhaan tuloksen saivat jotkin alfa-adrenomimetit (midodriini), serotoniinin takaisinoton estäjät (paroksetiini), mineralokortikoidit (fludrokortisoni). Tärkeä osa relapsien ehkäisyä, erityisesti vanhuksilla, on verenpainelääkkeiden poistaminen.

Epäspesifinen huumeiden korjaus sisältää B-vitamiinien, nootropisten, vasoaktiivisten aineiden nimittämisen. Kasvullisen vakauttamisen menetelminä potilaille suositellaan säännöllistä liikuntaa kohtuullisilla kuormilla, kontrastisuihku ja uinti. On mahdollista lisätä stressitoleranssia suorittamalla kognitiivinen käyttäytymispsykoterapia, autokoulutus, hengityselinten voimistelu.

Kirurginen hoito

Sydämen estävän syncope-hoidon konservatiivisen hoidon tehottomuudella voidaan suorittaa tahdistus. Sydämentahdistimen hoitoa suositellaan vanhemmille potilaille, joilla on usein toistuva synkooppi, johon liittyy vakavia prodromaalisia tapahtumia, asystolia ja lisääntynyttä trauman riskiä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sydämentahdistimen implantoinnin jälkeen relapsien määrä kahden seuraavan vuoden aikana on puolittunut.

Kokeellinen hoito

Vasovagaalisen synkoopin uudelleen kehittymisen riskin vuoksi olemassa olevan hoidon mahdollisuudet ovat melko rajalliset, mikä edellyttää uusien menetelmien etsimistä. Lupaavana vaihtoehtona on ehdotettu vasemman eteisen ganglion- plexuksen endokardiaalista katetrin ablaatiota, joka voi estää tulenkestävän synkopin toistumisen pitkällä aikavälillä. Oireiden ajoissa helpottamiseksi voidaan käyttää implantoitavaa lääkepumppua, jonka potilas aktivoi esiasteiden ilmestyessä.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Harvinaisissa vasovagalisinkoopeissa on hyvänlaatuinen kurssi, äkillisillä ja usein toistuvilla jaksoilla voi olla kielteinen vaikutus elämänlaatuun, fyysisen aktiivisuuden rajoittamiseen ja ammatin valintaan. Vanhemmilla potilailla ennustaminen on vakavampi, kun otetaan huomioon suuri loukkaantumis- ja sairastumisriski. Ensisijainen ennaltaehkäisy on poistaa tunnetut laukaisimet, ylläpitää terveellistä elämäntapaa ja lisätä emotionaalista vakautta. Relapseja on mahdollista ehkäistä aktiivisesti ajankohtaisella terapeuttisella korjauksella.

Kirjallisuus
1. Pyörtyminen: opas lääkäreille / Behzad B. Pavri — 2016.2. Vasovagal syncopal -tilat: patogeneesin perusteista hoitoon / Barsukov AV, Glukhovskoy DV, Chepcheruk OG / / Kansallisen lääketieteellisen kirurgisen keskuksen tiedote. NI Pirogov — 2017.3. Vazovagalnye ja ortostaattinen pyörtyminen lapsilla ja nuorilla / Lytkin V.A., Evert S.S. // Siperian lääketieteellinen katsaus — 2011. — № 1.4. Erilaiset diagnostiset lähestymistavat ja hoitomenetelmien valinta potilailla, joilla on vasovagaalinen pyörtyminen. Opinnäytetyön tiivistelmä / Pevzner A.V. — 2013.

ICD-10
R55