Syntymisen jälkeinen erotteluviive

Istukan viivästynyt erottelu on synnytyksen kolmannen vaiheen komplikaatio, tila, jossa istukka ei kuori kokonaan tai osittain kohdun seinämistä. Kliinisesti se voi ilmetä patologisena verenvuotona tai normaalin puuttumisena verisen vuotovaikutuksen, arkuuden tai yritystoiminnan puutteen aikana. Tällöin kohdun pohjan seisonta vastaa sikiön karkottamisen jälkeistä ajanjaksoa, yhteys napanuoran ja kohtuun määritetään epäsuorasti. Diagnoosi määritetään fyysisen tutkimuksen, ultraäänitulosten perusteella. Useimmiten syntymän jälkeinen tai kirurginen hoito poistetaan manuaalisesti.

• syistä
• synnyssä
• oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Synnytyksen jälkeinen viivehoito
  • Konservatiivinen terapia
  • Kirurginen hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Yleistä tietoa

WHO: n määritelmän mukaan istukan viivästynyt erotus diagnosoidaan, jos irrotumista ei tapahdu puolen tunnin sisällä toisen synnytysajan päättymisestä. Patologian esiintymistiheys on 0,8-1,2% kaikista syntymistä. Tämä komplikaatio kirjataan useammin usean tyyppisissä, etenkin niissä, joilla on ollut keisarileikkaus. Tauti on vakava nykyaikaisen synnytysongelma, koska siihen liittyy usein synnytyksen jälkeinen verenvuoto. Verenvuoto aiheuttaa äitien kuolleisuuden neljänneksellä tapauksista, joista 30 prosenttia johtuu istukan viivästyneestä erotuksesta.

Syntymisen jälkeinen erotteluviive

syistä

Istukan viivästyneen eristyksen etiologiaa ei ole tutkittu täysin. Istukan ja sen osien irtoamisen rikkomukset seuraavana ajanjaksona voivat toisaalta johtua kohdun supistuvan toiminnan virheistä, toisaalta tarpeettoman tiukan kiinnityksen avulla lapsen paikkaan. Suurin osa työssä käyvistä naisista ei pysty havaitsemaan mitään näkyviä häiriöitä. Patologian tärkeimpiä syitä ovat:

• Kohdun hypotensio. Kohdun lihaksen heikot supistukset eivät riitä istukan erottumisprosessin aloittamiseen, vaikka istukalla ei olisi erityisiä piirteitä, jotka estävät irtoamisen. Jos predisposiivisia olosuhteita esiintyy, lievästi supistuva supistuva toiminta voi tulla laukaiseva tekijä patologian kehittymisessä.
• Istukan tiukka kiinnitys. Se johtuu kaksikymmentäkalvon peruskerroksen ehtymisestä, ja sille on ominaista tavallista vahvempi yhteys kohdun seinämiin ilman koorion villien itämistä myometriumissa. Tarkasteltavana olevan patologian kohdalla kohdun supistumisvoima ei riitä istukan erottamiseen kokonaan, mikä johtaa verenvuotoon.
• Istukan todellinen lisäys. Siihen liittyy myös peruskerroksen alikehittyminen, mutta tässä tapauksessa rypäleet tunkeutuvat lihaskudokseen ja harvoissa tapauksissa kohdun seroosikalvo. Yleisempi istukan previassa. Kertyneen lapsen paikan spontaani irtoaminen on mahdotonta, manuaalinen erottaminen voi johtaa kohdun seinämän perforointiin.
• Istukan poikkeavuudet. Viivästynyttä irtaantumista havaitaan usein istukan poikkeavuuksien kanssa (lohko, kaksi ja kolme lohkoa tai joissa on ylimääräisiä lobuleita). Istukan erottaminen on vaikeaa ns. ”Kalvoisella” istukalla, joka on huomattava pienellä paksuudellaan ja suurella kiinnitysalueellaan, joka ulottuu usein koko kohdun seinämään.

Merkittävimmät riskitekijät ovat ennen raskautta siirretty endometriitti, etenkin synnytyshistoria (kohdunleikkaus, abortti, useita synnytyksiä), mikä osoittaa traumaattisia vammoja. Tulehdus ja trauma johtavat kohdun anatomisiin ja histologisiin muutoksiin, mikä vaikuttaa negatiivisesti istukan syntymään, myometriaaliseen sävyyn. Ennaltaehkäiseviä olosuhteita ovat hyperandrogenismi, kohdun epämuodostumat (kaksisarvinen kohtu, kohdunsisäinen väliseinä), tilavuusmuodostumat (myoma, nodulaarinen adenomyosis).

synnyssä

Normaalisti sikiön syntymisen jälkeen ilmenee seuraavia supistuksia, joissa supistukset ulottuvat koko kohtuun, mukaan lukien istukan sijainti (aiemmin tämän vyöhykkeen lihakset eivät toimineet). Geneerinen toiminta johtaa lapsen paikan irrotumiseen limakalvon sienimäisen kerroksen alueella (peruskerroksen säilymisen kanssa) ja sitten sen poistumiseen. Istukan erotteluun liittyy verisuonivaurioita, fysiologista verenvuotoa. Hänen syntymänsä jälkeen kohtu supistuu, mikä auttaa lopettamaan verenvuodon.

Haitallisten tekijöiden ja altistavien olosuhteiden läsnä ollessa irtaantuminen on vaikeaa. Osittaisen kuorinnan kanssa, jos prosessi on alkanut, mutta jostain syystä on pysähtynyt, ei-supistuvan kohtuun haukottavista suonista tulee patologisen verenhukan lähde. Korionirakkojen kasvaminen syvälle myometriumiin johtaa kohdun seinämän ohenemiseen, joten yritys eristää istukka manuaalisesti päättyy nopeasti vammaan, johon liittyy voimakas verenvuoto.

oireet

Subjektiivisiin merkkeihin synnytyksen viivästyneestä erottelusta kuuluvat pitkäaikaiset, tuskalliset, tehottomat yritykset lapsen syntymän jälkeen tai heidän täydellinen poissaolonsa. Objektiivinen merkki on intensiivinen verenvuoto, jota havaitaan osittaisessa erotuksessa. Jos istukkaa ei erotella ollenkaan, edes osittaisena tilavuutena (esimerkiksi kokonaan lisääntyneenä), veristä erittymistä synnytykanavasta saattaa puuttua.

komplikaatioita

Viivästyneen synnytyksen yleisin komplikaatio on verenvuoto. Merkittävä verenhukka johtaa sellaiseen mahdollisesti tappavaan komplikaatioon kuin verenvuotokoke, johon liittyy monien elinten vajaatoiminta. Massiivinen verenvuoto kehittyy usein ilman ammattimaista lääketieteellistä hoitoa (riski kasvaa jyrkästi sairaalan ulkopuolella tapahtuvan synnytyksen aikana).

Muita tämän patologian yleisiä komplikaatioita ovat märkivä-tulehdukselliset sairaudet (synnytyksen jälkeinen endometriitti, pelvioperitoniitti, synnytyslääketiede), jotka voivat johtua joko kirurgisesta hoidosta tai istukan fragmenttien pidättämisestä kohdunonteloon. Lisäksi jäljelle jääneestä kasvaneesta istumasta voi tulla myöhäisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon, kohdun repeämän lähde seuraavan raskauden aikana.

diagnostiikka

Istukan viivästyneen erotuksen diagnoosiksi tekee synnytyslääkäri, jos istukkaa ei eristetty 30 minuutin kuluessa vauvan syntymästä, ja vastaavat fyysisen tutkimuksen tulokset. Patologisen tilan syiden selvittämiseksi (joka määrää terapeuttisen taktiikan valinnan) käytetään lisäksi ultraäänitutkimusta.

• Kliininen tutkimus. Istukan viivästyneen erottelun merkit määräytyvät kohdun muodon ja sijainnin, napanuoran liikkuvuuden perusteella. Jos erotusta ei ole tapahtunut, kohdulla on pyöristetty muoto, pohja sijaitsee navan kohdalla (Schroederin merkki), napanuoran ulkosegmentti ei pidenty (Alfeldin merkki). Napanuora vedetään sisään, kun se painetaan rintaan (Küstner-Chukalov-merkki), hengityksen (Dovzhenko-merkki), kiristymisen (Klein-merkki) jälkeen.
• Ultraäänitutkimus. Istukan lisäyksen diagnosoimiseksi määrätään kohdun ultraääni. Tämän patologian ultraäänimerkkeihin sisältyy kohdun onkalon sisäisen muodon muodonmuutos, sen epätasainen laajeneminen ja hypokooisen kerroksen puuttuminen myometriumin ja istukan välillä. Ultraääni angiografia havaitsee etuseinän hypervaskularisaation, verisuonten kaoottisen haarautumisen.

Jos istukka viivästyy, kadonneen veren määrä arvioidaan (patologinen verenhukka on yli 400-500 ml). Tarvittaessa kirurginen toimenpide tutkii koagulogramman, kliinisen verikokeen. Erotusdiagnoosi suoritetaan viivästyessä erotetun istukan syntymää, pääasiassa sen rikkomisesta johtuen myometriumin epätasaisista tai spastisista supistuksista.

Synnytyksen jälkeinen viivehoito

Konservatiivinen terapia

Istukan erottumiseen vaikuttavat terapeuttiset toimenpiteet suoritetaan vain ilman patologista verenvuotoa, ja ne voivat kestää 20-30 minuuttia. Konservatiivisen hoidon tehottomuuden vuoksi käytetään kirurgisia menetelmiä, patologisen verenhukan tapauksessa suoritetaan korvaava verensiirto. Hoito on kohdun supistumisen tehostaminen ja sisältää:

• Virtsarakon katetrointi. Koska rakon lihaskerros on läheisesti yhteydessä kohdun lihaksen hermokuituihin, uroteelireseptoreiden ärsytys johtaa myometriumin refleksiseen supistumiseen. Katetrointi normalisoi seuraavan synnytysajan, edistää istukan oikea-aikaista erottelua ja eristystä.
• Lääkehoito. Synnytyksen lisäämiseksi on syytä antaa intraotoninen tai intramuskulaarinen kohdunlääkkeiden antaminen (oksitosiinivalmisteet ovat edullisia) yhdessä napanuoran vetovoiman kanssa. Samanaikaisesti suoritetaan kristalloidiliuosten laskimonsisäinen verensiirto todennäköisen verenhukan korjaamiseksi.

Kirurginen hoito

Viivästyneen erotuksen kirurginen hoito voi olla ei-kirurginen tai kirurginen. Hoidon taktiikat riippuvat patologian syystä. Kirurginen interventio tulee suorittaa ajoissa, ennen yleistyneen koagulopatian puhkeamista massiivisen verenvuodon taustalla (muuten leikkaus pahentaa tilan vakavuutta). Verenvuotojen lopettamiseksi käytetään kohdun verisuonien embolisointia ja hemostaattisten ompeleiden levitystä.

• Manuaalinen korvaus. Kun lapsen paikka on kiinnitetty tiukasti tai muilla syillä irtoamisen viivästymiseen (paitsi todelliseen lisäykseen), istukka erotetaan manuaalisesti sen jälkeen, kun se vetäytyy ulkopuolelle. Traumaattisen sokin välttämiseksi suonensisäinen analgesia suoritetaan ennen käsittelyä. Antibiootteja (penisilliini, kefalosporiinisarjat) käytetään estämään septiset komplikaatiot.
• Leikkausta. Se on tarkoitettu verenvuodon konservatiivisen korjaamisen tehottomuuteen, todellinen lisäys. Äänenvoimakkuus voi vaihdella elimiä säilyttävistä leikkauksista (osittain kasvaneen lapsen paikan alueen leikkaus kärsivän myometriumin kanssa ja sitä seuraava plastiikkakirurgia) radikaaleihin (kohdun poistuminen, supravaginaalinen amputaatio) täydellisesti sisään kasvaneella, pysyvällä verenvuodolla.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Jos riittävä hoito aloitetaan ajoissa, ennuste elämälle on suotuisa. Mahdollisuus lisääntymisfunktion toteuttamiseen edelleen riippuu suuresti komplikaatioiden esiintymisestä, istukan erottelun viivästymisen syistä. Ensisijainen ehkäisy on abortin torjuntaa, tulehduksellisten sairauksien hoitoa ja endokriinisten häiriöiden korjaamista pregravid-valmistuksen vaiheessa. Tärkeä sekundaarisen ehkäisyn näkökohta on suunniteltu synnytys ultraääni raskauden aikana, mikä mahdollistaa istukan erittymisen varhaisessa vaiheessa ja valita synnytyksen hallinnan.

Kirjallisuus
1. Synnytys. Kansallinen johto / Toim. Ailamazyan E.K., Kulakova V.I., Radzinsky V.E., Savelyeva G.M. — 2014,2. Istukan kasvu synnytyksen jälkeisen verenvuodon syynä: kysymykset ja vastaukset / Davydov A.I., Belotserkovetsa L.D., Kilicheva I.I., Voloshchuk I.N.// Gynekologian, synnytyslääketieteen ja perinatologian kysymykset — 2014 — T.13 — Ei. 3.3. Istukan todellisen lisäyksen varhainen prenataalinen diagnoosi / Blinov A.Yu., Goltsfarb V.M., Dolgushina V.F. // Synnytysdiagnoosi — 2011 — V. 10 — nro 1.

Koodi ICD-10
O73