Niskajohtimen prolapsi (napanuoran prolapsia)

Umbilical cord prolapse on synnytyksen komplikaatio, jolle on tunnusomaista sen sikiön alla olevan osan alapuolella oleva sikiön virtsarakon eheyden vastainen sijainti. Patologiaa ei liity subjektiivisiin kliinisiin oireisiin, ja se havaitaan vain emättimen tutkimisen aikana. Diagnostiikkatoimenpiteisiin kuuluvat sisäinen synnytystutkimus, ultraäänitutkimus. Useimmiten vastasyntyneen elämän ja terveyden säilyttämiseksi suoritetaan hätäoperaatio, joskus konservatiiviset menetelmät, manuaalinen synnytyslisä, synnytyssepät käytetään napanuurojen sijainnin korjaamiseen.

• syistä
• synnyssä
• Napanuoran prolapsin oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Napanuoran prolapsin hoito
  • Konservatiivinen hoito
  • Kirurginen hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Yleistä tietoa

Napanuoran prolapsi on synnytyskomplikaatio, joka ilmenee napanuoran silmukoiden siirtymisellä (sikiön edessä) amnionin nesteen synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Prolapsi erottuu napanuoran esittämisestä, jossa silmukoiden patologinen järjestely havaitaan jo ennen virtsarakon murtumista. Napanuoran prolapsin esiintymistiheys on 0,15-0,23%, previa on noin 0,6%. Patologia voi kehittyä missä tahansa iässä oleville naisille, sitä esiintyy useammin miehen synnytyksen aikana, noin 60% tapauksista esiintyy päänsärky, 25% lantion, 15% poikittaisessa asennossa. Napanuoran silmukoiden häviäminen lisää merkittävästi perinataalisen kuolleisuuden riskiä.

Umbilical cord prolapse

syistä

Toisaalta napanuoran häviäminen liittyy sen anomaaliseen pituuteen (yli 60 cm), toisaalta kosketusvyön puuttumiseen sikiön alaosien (lantion pää tai pää) ja äidin luun lantion välillä. Näiden sairauksien yhdistäminen synnytyksen aikana lisää merkittävästi napanuoran prolapsin todennäköisyyttä, jolloin menetys on usein edellisen esityksen vaihe. Tärkeimmät riskitekijät ovat:

• Asema ja etuoikeus. Patologian todennäköisyys lantion esityksessä kasvaa kaksikymmentä kertaa päähän verrattuna, ja jalkojen esiintyvyyden taustalla prolapsi on yleisempää kuin pakarat. Johdon prolapsi vaikuttaa myös sivusuunnassa. Tämä johtuu kosketushihnan pienemmästä vakavuudesta.
• Toistuva toimitus. Monivuotisten menetys vatsakalvon flokiditeetin ja kohdun suhteellisen atonin vuoksi, mikä johtaa pään kiinnittymiseen, tapahtuu myöhemmin kuin ensimmäisen syntymän aikana. Tämä merkitsee sikiön liikkuvuuden lisääntymistä ja voi johtaa ensin napanuoran esittämiseen ja sitten prolapseihin.
• Sikiön ja lantion epäsuhta. Luo edellytykset pään asettamiselle pienen lantion sisäänkäynnille, muuttaa lapsen liikkuvuutta. Ero koossa ja sen seurauksena menetys synnytyksen aikana suurten hedelmien, kapean tai liian leveän lantion, sikiön hypotrofian vuoksi. Vaarassa ovat naiset, joilla on ennenaikaista alkuaika, kun sikiöllä on alentunut massa.
• Amniotomy. Sikiön virtsarakon avaaminen, erityisesti rei’itysreiän nopean laajentamisen myötä, aiheuttaa voimakkaan veden ulosvirtauksen, virtaus voi kuljettaa napanuorasilmukkaa. Useimmiten tämän manipuloinnin seurauksena tapahtuva häviö tapahtuu esillä olevan napanuoran esityksen taustalla tai muiden alttiiden olosuhteiden läsnäololla.

Prolapsi johtuu usein pään epänormaaleista lisäyksistä (etu-, kasvojen, etu- ja takaosan patologisesta asynklitismista), epänormaalista kehityksestä ja kiinnittymisestä (erityisesti previalle), kohdun epämuodostumille (satulamainen, kaksisarvinen), sikiölle (hydrokefaali, anencephaly). Nabanjohdon prolapsin todennäköisyys kasvaa moniraskauden (toisen ja seuraavan sikiön), polyhydramniosin ja nopean toimituksen yhteydessä. Vaarassa ovat naiset, joilla on matala valheellinen tai epämuodostuva kohdun myomatoottinen solmu.

synnyssä

Lapsen aseman muutos kohdussa havaitaan ennen syntymää. Osa, joka on lähempänä kurkkuun (useammin pää, harvemmin pakarat tai jalat) lasketaan, työnnetään lantion tasoon ja kiinnitetään pienellä segmentillä luurakenteisiinsa. Sitten synnytyksen aikana, kohdunkaulan laajentumisen prosessissa, sikiön virtsarakon alempi osa, joka muodostaa vastaavan kohdun segmentin, muodostaa erillisen kammion, joka on täynnä «anteriorista» amnioniliuosta. Kahden kammion välinen raja on ns. Kosketushihna pään sulkemisen alueella lantion luut kanssa.

Pään ja kiinteän kosketusvyön varhainen kiinnitys estää napanuoran putoamisen. Ensisijaisessa, pään painaminen havaitaan kaksi viikkoa ennen toimitusta, ja sisäisen ja ulkoisen nielun avaaminen tapahtuu johdonmukaisesti, mikä osaltaan vaikuttaa lapsen pieneen kohdunsisäiseen liikkuvuuteen, sen alemman osan ja lantion tiiviin kosketuksen muodostumiseen. Myöhemmissä syntymissä kiinnitys havaitaan välittömästi ennen yleistä prosessia, ulompi ja sisäinen nielu avautuvat rinnakkain, mikä tarkoittaa, että pään liikkuvuus kasvaa, kosketushihna muodostuu hitaammin.

Niinpä joillakin on monenlaisia ​​ihmisiä, joilla on eräänlainen ”aukko” lapsen pään ja lantion luut välillä, johon napanuora voi levitä. Glutealin ja erityisesti jalkaesityksen tapauksessa sikiön alemman osan kosketus syntymäkanavan seiniin on heikko. Poikittaisen asennon kohdalla kohdun alempi osa on käytännössä tyhjä, mikä provosoi napanuoran putoavan syntymäkanavaan ennen sikiön karkottamista.

Synnytyksen patologian kehittymismekanismi, joka ei vastaa äidin ja pään lantion kokoa ja muita häiriöitä, on samanlainen. Aktiivinen yleinen aktiivisuus johtaa lapsen etenemiseen napanuoran jälkeen ja sen pudotetun silmukan puristamisen jälkeen. Jos sikiö siirtyy eteenpäin syntymäkanavaa pitkin päähän eteenpäin, napanuoran alusten puristuminen on selvempi kuin silloin, kun pakarat asennetaan lantioon, joten pääsuoja on vaarallisempi perinataalisten komplikaatioiden kehittymisen kannalta.

Napanuoran prolapsin oireet

Tappio ei vaikuta työvoiman biomekanismiin ja niiden virtaukseen, minkä vuoksi se on yleensä oireeton, mikä aiheuttaa suurimman vaaran synnytyksen aikana erikoislääkärin ulkopuolella (kuitenkin jos tässä tilanteessa diagnosoidaan oikea-aikaisesti, vastasyntyneen pelastamiseen ei usein ole aikaa). Joskus on tunne epämukavuutta, vieras esine emättimessä, joka voi johtua normaaleista synnytystä ja syntymän muutoksista. Potilas havaitsee ilmeiset merkit vain silloin, kun silmukka roikkuu emättimen ulkopuolella.

komplikaatioita

Napanuoran prolapoituminen aiheuttaa vakavan uhan syntymättömän lapsen terveydelle ja elämälle. Siirtyneiden napanuoran alusten puristaminen päähän tai pakaraan, joka liikkuu alaspäin, aiheuttaa tukehtumisen, joka voi johtaa vakavaan, usein palautumattomaan aivovaurioon vastasyntyneelle, aiheuttaen erilaisia ​​neurologisia häiriöitä tai lapsen kuoleman akuutista hypoksiasta. Pudotettuun napanuoraan astioiden spasmi johtaa hypotermiaan johtaen samankaltaisiin häiriöihin. Lasten kuolleisuus synnytyksessä napanuoran prolapsin vuoksi saavuttaa 16%.

diagnostiikka

Diagnoosin tekee synnytyslääkäri-gynekologi, eikä se yleensä aiheuta erityisiä vaikeuksia, koska palpoituneen napanuoran havaitaan helposti palpation aikana. Patologian diagnoosin, varhaisen diagnoosin selvittämiseksi tehdään ei-invasiivinen instrumentaalinen tutkimus. Lisäksi tutkimuksessa (sisäinen, ulkoinen synnytystutkimus, ultraäänitutkimus) määritetään joukko parametreja (esitys, kohdun paljastuminen, prelying-osan seisontakorkeus), johon synnytyksen taktiikka riippuu.

• Fyysinen tarkastus. Kun napanuora on puolueellinen, napanuoran sisäisen tutkimuksen aikana määritellään elastiseksi, kiertyväksi liikkuvaksi sykkiväksi johtimeksi kuoren seinämän taakse. Prolapsi diagnosoidaan, jos emättimen putkessa on vyöhykkeitä tai vulvar-renkaan ulkopuolella. Pulssin puuttuminen osoittaa napanuoran ja sikiön akuutin hypoksian häviämisen, joka vaatii hätätoimitusta.
• Ultraäänitarkistus. Synnytys ultraäänen suurella tarkkuudella saatujen tulosten mukaan voit tunnistaa napanuoran epänormaalin sijainnin paljastusvaiheessa ennen sikiön kalvojen rikkoutumista, joka joissakin tapauksissa sallii napanuoran esityksen poistamisen ennen emättimen toimintaa, estää sen häviämisen. Ultraääni selventää myös sikiön esityksen luonnetta.

Lapsen elinkelpoisuuden dynaamiseksi arvioimiseksi sydämen lyöntitiheyttä seurataan CTG: n avulla. Diferenttidiagnostiikka suoritetaan napanuoran alusten esittämisellä — variantti napanuoran kiinnittymisestä, jossa on napanuorojen paikoitus sikiön virtsarakon alempaan napaan sisäisen kohdun suun yläpuolella.

Napanuoran prolapsin hoito

Konservatiivinen hoito

Synnytyksessä on monimutkainen napanuoran prolapsin aiheuttama kiireellinen sairaalahoito välittömästi. Hoito on suoritettava sairaalan perusteella leikkauksen avulla. Synnytysmekanismi valitsee synnytyslääkärin, hoitotoimenpiteet suoritetaan anestesiologin osallistuessa, koska yleensä tarvitaan tarvetta manipulointeihin, jotka vaativat yleistä anestesiaa. Vastasyntynyt vaatii pakollista neonatologin neuvontaa.

Konservatiivisia menetelmiä käytetään napanuoran esittämisessä. Leikkaamattomalla napanuoralla tapahtuva leikkaaminen ilman leikkausta on sallittua vain, jos kohtu on täysin avattu, hyvä työ ja lantion esitys. Nabanjohdin voidaan vetää kohdunonteloon tiettyjen työasentojen asennon vuoksi, jota käytetään synnytyksessä. Potilas sijoitetaan puolelle, joka on vastapäätä sylinteriä, joka on pudonnut, tai he viittaavat siihen, että hän ottaa polven kyynärpään ja päätä alaspäin ja kohotetun lantion. Seuraavaksi synnytys kulkee luonnollisten polkujen läpi.

Jos tappiota ei voida poistaa, potilas on valmis operatiiviseen toimitukseen. Yleinen aktiivisuus pysäytetään beeta-adrenomimeettien käyttöönotolla, jolloin polvet rinnassa. Kätilö tukee varovasti pään supistusten aikana, mikä estää napanuoran puristumisen, kunnes prikaatti on täysin valmistautunut operaatioon. Sukupuoli, joka putosi sukupuolielimestä, kääritään lämmitettyyn steriiliin vaippaan jäähdytyksen välttämiseksi.

Kirurginen hoito

Napanuoran prolapsia elävällä sikiöllä hoidetaan menestyksekkäästi kirurgisilla menetelmillä, etusijalle asetetaan kirurgiset toimenpiteet. Toimitus suoritetaan kiireellisesti, koska milloin tahansa voi tapahtua napanuoran alusten kuolemaan johtava puristus. Keuhkojen puuttuminen napanuorassa ilmaisee kuoleman — siitä hetkestä, kun pulsointi pysähtyy, lapsi asuu viisi-seitsemän minuuttia, nopea poisto voi säästää sen.

• Manuaalinen korvaus. Jos kohdunkaula on riittävä (8 cm tai enemmän), se on sivusuunnassa tai lantion esityksessä, sitä pyöritetään jalalla ja poistetaan lantion päähän. Korvaus näkyy, kun hätätoimitus on välttämätöntä (kun lapsen elämä jatkuu minuuteissa), mikä ei ole mahdollista suorittaa leikkausta.
• Synnytyspihdit. Lapsen uuttaminen synnytysleikkeillä suoritetaan nielun ja tiukasti ruiskutetun pään täysipainoisella julkistamisella tai onnistuneen yrittämisen jälkeen napanuoran konservatiiviseen sijoittamiseen. Nykyaikaisissa synnytyksissä piikkejä käytetään harvoin monimutkaisessa työssä. Indikaatiot ovat samankaltaisia ​​kuin manuaalisten etujen tarjoaminen.
• Kirurginen toimenpide. Keisarinleikkaus sallii 6%: n vähenemisen perinataalisen kuolleisuuden vuoksi, joka johtuu napamaisen napanuoran aiheuttamasta tukehtumisesta, ja vähentää neurologisten häiriöiden riskiä elossa olevissa vastasyntyneissä. Operatiivinen toimitus on valintamenetelmä tämän vaikean synnytyskomplikaation hoitamiseksi, jos kohdun epätäydellinen paljastaminen, mikä tahansa esitys ja sijainti.

Tällaiset synnytyskäsittelyt, kuten colpeiriz, metrayriz, joita on aiemmin käytetty laajalti synnytyksen aikana sikiön vesien pysäyttämiseen ja prolapsin korjaamiseen, ovat nykyään käytännössä menettäneet merkityksensä alhaisen tehokkuuden, suuren nousevan infektion riskin, perinataalisten komplikaatioiden vuoksi. Jos sikiön kuolema on diagnosoitu, he käyttävät odottavaa taktiikkaa (jos työaktiivisuus säilyy) tai hedelmää tuhoavaan toimintaan.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Perinataalinen tulos riippuu monien tekijöiden yhdistelmästä — sikiön esityksen muunnoksesta, kohdun kurkun avautumisnopeudesta, työvoiman voimakkuudesta, mutta enimmäkseen — diagnoosin oikea-aikaisuudesta ja patologian asianmukaisesta hoidosta. Naisilla, jotka ovat vaarassa joutua työelämään, kohdistuu varhainen synnytyksen jälkeinen sairaalahoito tiukalla sängyn lepoajalla työn alkamisajankohdasta pään puristamiseen. Naiset, joilla on sikiön virtsarakon kalvojen repeämä sairaalan ulkopuolella, tarvitsevat välitöntä sairaalahoitoa.

Muut ennaltaehkäisevät toimenpiteet liittyvät lähinnä amniotomian erityispiirteisiin (siihen liittyvät merkinnät). Napanuoran estäminen on toiminnan rajoittaminen. Sikiön virtsarakko avataan huolellisesti, kun äiti, jolla on kohotettu lantio (tässä tilassa pitäisi olla ennen pään kiinnittämistä). Perforoinnin laajeneminen suoritetaan riittävän määrän veden poistamisen jälkeen. Hyvin tärkeää on hoito myomasin pregravid-valmistuksen vaiheessa, samoin kuin ennenaikaisen syntymän ja myöhästyneen sikiön kehittymisen riskiä lisäävät sairaudet.

Kirjallisuus
1. Napanuoran ja perinataalisten tulosten prapapsi / Davydova Yu.V., Mokrik A.N. // Naislääkäri — 2013 — №2.2. Napanuoran patologia ja sen rooli perinataalisissa komplikaatioissa / Kogan Ya.E. // Käytännön lääketiede — 2016 — №1 (93) .3. Synnytys: Kansallinen opas / toim. Savelieva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinsky V.E. — 2015.

Koodi ICD-10
O69.0