Munuaissiirteen hyljintä

Munuaissiirteen hyljintä — vastaanottajan immuunivaste luovuttajan munuaisen vieraiden antigeenien suhteen. Akuutissa flunssan kaltaisessa oireyhtymässä, oligoanuria, tiivistys ja arkuus, verenpainetauti. Krooninen hyljintä ennen CKD: n puhkeamista määritetään yleensä vain laboratoriotesteillä. Patologiaa diagnosoidaan laboratoriotesteillä, ultraääni, UZDG, lävistetään biopsi. Hoidon aikana käytetään kortikosteroidien pulssikursseja, anti-tymosyytti-globuliinit, plasmanvaihto, plasmanvaihto. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan nefrotransplantaatiota, PTA, munuaisensiirto.

• Munuaissiirteen hylkäämisen syyt
• synnyssä
• luokitus
• Munuaissiirteen hyljinnän oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Munuaissiirteen hyljinnän hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Munuaissiirteen hyljintä

Munuaisensiirto — yleisimpänä siirto-leikkaus, joka vaatii vähintään 40 potilasta, joiden CKD on miljoona. väestön, luovuttajaelinten pula ei kuitenkaan täytä tätä tarvetta. Tilannetta pahentaa se, että siirretty elin voi menettää, koska vastaanottajan ja luovuttajan antigeeniset rakenteet eroavat toisistaan. Suurin määrä reaktioita (kriisit) luovuttajan munuaisten hylkääminen tapahtuu postoperatiivisen jakson ensimmäisten 3-4 kuukauden aikana. Lisäksi immunosuppressiivisen terapian onnistuneen käytön ansiosta edunsaajan eloonjäämisaste ensimmäisen vuoden aikana nousi 94-98 prosenttiin%, ja munuaissiirron eloonjäämiseen — jopa 88-94%. Jokaisen seuraavana vuonna munuaisten eloonjäämisaste heikkenee 3-8%.

Munuaissiirteen hylkäämisen syyt

Patologisen prosessin perusta on kehon immuunivaste luovuttajaelimen antigeeneille. Koska kudosten absoluuttinen antigeenin yhteensopivuus on olemassa vain identtisissä kaksosissa, kaikissa muissa allotransplantaatiotapauksissa havaitaan immuunivälitteisten tekijöiden vaurioita siirrettyä munuaista. Urologian alan asiantuntijat, nefrologia, elinsiirto tunnisti seuraavat nefrotransplantaation hyljinnän syyt:

• Luovuttajan ja vastaanottajan kudosten yhteensopimattomuus. Ennen transplantaatiota luovuttajan kudoksiin voi olla vasta-aineita vastaanottajan kehossa. Hylkäysvaaran indikaattorit ovat AB0-yhteensopimattomuus, kudosten yhteensopimattomuus, määritetty HLA-kirjoittamalla, väliaikainen vastaanottaja: aikaisemman vasta-ainetitterin (PRA) yli 30, luovuttaja-spesifisten vasta-aineiden läsnäolo (DSA), uusi elinsiirto.
• Graftin lisääntynyt immunogeenisuus. Hylkäämisen todennäköisyys lisääntyy, jos luovuttajan munuaisten väärä säilyttäminen tai pitkittynyt kuljetus johtuu muutoksista, saatu ruumiselta. Riskitekijää pidetään yli 24 tunnin kestävänä kylmän iskeemian jaksona. Lisääntynyt immunogeenisyys, joka liittyy kudosten tuhoamiseen ja antigeenien vapautumiseen. Usein tällaisissa tapauksissa on siirretty elimen viivästynyt reaktio.
• Sopimaton immunosuppressiivinen hoito. Tärkeä edellytys transplantoidun munuaisen liittämiselle on ennalta ehkäisevä immunosuppressio kudosyhteensopivuuden osoittamisessa ja immunosuppressiivisten lääkkeiden saannissa leikkauksen jälkeen. Hylkeytymisriskejä esiintyy usein hoidettaessa potilasta määräämättä induktioreaktoria, käyttäen syklosporiini-atsatiopriiniprotokollaa (sijasta takacrolimus mofetilovogo) tai protokollaa ilman steroideja.

Riskitekijöitä pidetään munuaisen luovuttajan iäkkänä, nuoren iän ja hänen etnisen afrikkalaisen amerikkalaisensa, viivästynyt munuaissiirto. Ensimmäisen hylkäysjakson esiin- tyminen lisää toistuvien kriisien todennäköisyyttä. Hyperergisen immuunivasteen edellytykset ovat autoimmuunin ja atooppisen patologian läsnäolo, alttius allergisille reaktioille.

synnyssä

Munuaiskudoksen hylkimismekanismi perustuu humoraalisen ja solu-immuniteetin reaktioiden kehittymiseen. Ultraaktiivisissa ja nopeutetuissa kriiseissä vieraita antigeenisiä rakenteita hyökkäävät olemassa oleviin vasta-aineisiin, jotka täydentävästä riippuvaisesta hajotuksesta vahingoittavat transplantoitujen nefronien kapillaariendotheliumia. Ehkä immuunikompleksin tulehduksen nopea kehitys laskeutuu antigeenivasta-aineen munuaiskasvukompleksien kudoksiin ja komplimentin järjestelmän aktivaatioon. Vastauksen tuloksena ovat hemokaaagointihäiriöt, joihin liittyy munuaisten allograftisäiliöiden tromboosi, verenkierron lopettaminen ja iskeemian aiheuttamat kudoskuolemat.

T-soluvastetta on avainasemassa akuutin transplantaatin immuunivasteen kehittymisessä. Kun luovuttajan HLA-antigeenit tunnistetaan vastaanottajan lymfosyytteillä, suora nopea vaikutus tapahtuu erityisten T-tappajien kypsymisen muodossa, tuhoamaan vieraat solut, ja myöhemmin B-lymfosyyttien erilaistuminen plasmasoluihin, jotka erittävät immunoglobuliineja. Ensiksikin esiintyy lymfosyyttien ja plasmasolujen munuaisensiirron polttosolujen tunkeutumista, tämän jälkeen siirretty elin imeytyy täydellisesti kypsyneisiin lymfosyyttisiin soluihin, lopullisessa hylkäysvaiheessa inflammatorisessa prosessissa oli segmentoituja soluja ja makrofageja.

Kroonisen hyljinnän patogeneesi esitetään humoraalisella immuunivasteella, jossa vastaanottajan kiertävät vasta-aineet sitoutuvat luovuttajien kudosten HLA-antigeeneihin. Arterit ovat pääasiassa mukana tulehdusprosessissa, arterioleja, glomeruli- ja oksaskudosten kapillaareja, endoteelia, joka muuttuu myöhemmin lumenin myöhemmällä asteittaisella tuhoamisella. Tuloksena oleva iskeeminen johtaa munuaisen toiminnallisen kudoksen kuolemaan, sen korvaaminen sidekudoskuiduilla, munuaisten vajaatoiminnan eteneminen.

luokitus

Munuaissiirrännäisen hylkimisen varianttien systematisointiperusteet ovat immuunivasteen esiintymisen ja patogeenisten ominaisuuksien ajoitus. Hylkäämisen kehitysaste on supersharp (joka esiintyy leikkauspöydässä tai ensimmäisten tuntien kuluttua elinsiirroista), kiihtyi (12-72 tuntia veren virtauksen alkamisesta siirrettyä elintä vastaan), terävä (3 päivästä 3 kuukauteen leikkauksen jälkeen), krooninen (kehittyi akuutin ajanjakson lopussa). Kansainvälisessä morfologisessa luokittelussa Banff-2007, normaali liittäminen määritellään tyypin I reaktioksi, Seuraavat kyseenalaiset ja patologiset olosuhteet erotetaan toisistaan:

• tyyppi II — vasta-aine-välitteiset muutokset. Koska aktiivisen hylkimisen merkkejä ei ole, T-auttajasolujen kerääntyminen on liitetty, seerumin DSA: n läsnäolo. Immuunivaste voi ilmetä akuutin tubulaarisen nekroosin varalta, glomerulaaristen ja peritubulaaristen kapillaarien vaurio, arteriitti ja fibrinoidikroosi.
• tyyppi III — rajat ylittäviä muutoksia. Tarjoa merkkinä mahdollisesta T-solujen hyljinnästä. Munuaisen biopsiaan ei ole merkkejä vaskulaarisista vaurioista. Y 7% potilaille diagnosoidaan tubuliittia ilman tulehduksellisia muutoksia interstitiumissa tai interstitiaalisessa tulehduksessa ilman merkittäviä vahinkoja tubuleille.
• tyyppi IV — T-soluvälitteinen hylkääminen. kohtalainen (1A) tai raskas (1B) Tubulo-interstitiaalinen tulehdus määritetään 51-52% transplantaation hylkäämisen vastaanottajat. B 10-11% havaitut tapaukset ovat heikkoja, kohtalainen (2A) tai raskas (2B) arteritis, 1-2% — transmural-arteriitti, fibrinoidikroosi.

II-IV-tyyppiset reaktiot vastaavat supersharpia ja akuutteja häiriöitä. Krooninen hyljintä, jossa tubulaarinen atrofia ja interstitiaalinen fibroosi luokiteltiin tyypiksi V. Tyyppi VI sisältää muut muutokset, kriisien aiheuttamasta munuaisten allograftin hylkäämisestä. Banff-luokituksen avulla voit valita tehokkaan patogeneettisen hoidon immuunivasteesta.

Munuaissiirteen hyljinnän oireet

Klinikka riippuu kriisin ajasta. Nopeutetulla ja akuutilla hyljintämuotoilla yleinen tilanne heikkenee jyrkästi: kasvava heikkous, yleinen huonovointisuus, nukkua häiritsee, lihas- ja nivelkipu ilmenee, voimakasta yskää on havaittu, pahoinvointi, oksentelu, kutiava iho. Lämpötila nousee 38: een° Kanssa ja enemmän, vilunväristyksiä on havaittu. merkittävästi, kunnes virtsaaminen loppuu kokonaan, diureesia vähennetään. Kivulias turvotus tai paksuuntuminen määräytyy munuaissiirron alueella. Verenpaine nousee. Pitkäaikainen myöhäisen hyljinnän reaktio on oireeton ja muodostuu pääasiassa laboratoriosta. Vartalon parenkyynin huomattavaa kovettumista voi esiintyä väsymystä, työkapasiteetin väheneminen, ulkonäkö aamu-turvotuksen kasvot, verenpainetauti, päivittäinen virtsa.

komplikaatioita

Aivojen tulehduksellinen tuhoutuminen tai asteittainen parenkyynnyttyminen päättyy munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen ja uremian merkkien lisääntymiseen. Kehon päihde, jossa on siirrännäisen kudoksen tuhoamistuotteita yhdessä heikentyneen renina-angiotensiinipaineen säätelyn ja koagulopaattisten häiriöiden kanssa, voi aiheuttaa myrkytyssokkia, DIC-oireyhtymä, suurten alusten tromboosi (keuhkoembolia jne.), sydämen vajaatoiminta keuhkoödeeman kanssa, askites. Nykyisen immunosuppressiivisen hoidon taustalla immuunivaste voi pahentaa tarttuva-tulehduksellinen prosessi. Myöhäisen hyljintäoireyhtymän pääasialliset seuraukset ovat pysyvät verenpainetauti, anemia, osteoporoosi.

diagnostiikka

Diagnostinen etsintä potilailla, joilla on oletettu munuaisensiirtopotilaan hylkiminen, on tarkoitettu immunologisen tulehdusprosessin tarkastamiseen. Siirrännäiskriisin teräviä muunnoksia on helpompi diagnosoida, välittömästi tai ensimmäisinä kuukausina leikkauksen jälkeen. Kroonisessa hyljintäoireyhtymässä, joka johtuu vaikeiden oireiden puuttumisesta, tarvitaan suurta diagnostista varoitusta arvioitaessa laboratorioparametrien dynamiikkaa. Suositeltavat tutkimusmenetelmät ovat:

• Biokemiallinen veritesti. Hylkäyssymbolin merkit ovat kreatiniinipitoisuuden nousu, suuret urean pitoisuudet, kalium. Yleensä kasvattaa laktaattidehydrogenaasin pitoisuutta, C-reaktiivista proteiinia. Reberg-testissä havaitaan glomerulaarisen suodatusnopeuden lasku. Verenkokeiden tulokset täydentävät nefrologisen kompleksin tietoja.
• Ultrasuunsiirto. Akuutissa prosessissa siirretään munuaisia ​​suurennetaan, pyelokaliceaalinen systeemi ja virtsaputki laajennettu. Effuusi määrää perirephria. Parenchyma on hypoechogeeninen, oireinen oire «näkyvät pyramidit». Krooninen hyljintä ilmenee munuaisten allograftin koon pienenemisenä, skleroosin aiheuttama hypereenkogeneesi.
• Munuaisten alusten USDG. Akuutissa reaktiossa potilaan veren virtausnopeus vähenee tai sen täydellinen poissaolo havaitaan. Resistance-indeksi ylittää 0,7, havaitaan avaskulaarisia vyöhykkeitä, joiden koko on suurempi kuin 0,3 cm. Arterian diastolisen veren virtaus vähenee huomattavasti tai ei ole. Vaikealla hyljinnällä voidaan kääntää verenvirtaus diastolissa.
• Laajennettu monimutkainen immunologinen tutkimus. Voit tunnistaa lymfosyyttien yksittäiset alipopulaatiot, niiden toimintaa, kiertävien immuunikompleksien sisältö, immunoglobuliinit. Täydennetään tutkimalla täydennysasteen ja täydellisen veren määrä, joka on merkitty leukosytoosilla (harvemmin — leukopenia), eosinofilia, trombosytopenia, ESR-kiihtyvyys.
• Munuaisensiirron neulan biopsia. Luotettavin menetelmä hylkäyskriisin diagnosoimiseksi. Tuloksena olevasta aineesta, jossa on akuutti tulehdus, havaitaan lymfosyyttien infiltraatio, plasman soluissa, vaskulaarisen intima-vaurion merkkejä. Viivästyneessä prosessissa havaitaan tubulo-interstitiaalinen nefriitti, fibroproliferatiivinen endarteriitti, glomeruloskleroosi.

Munuaisensiirron lisäämisen nefrossintigrafiassa voidaan arvioida elimen toiminnallinen varaus. Nopeutetun tai akuutin hyljintä-episodin alkaminen erotetaan jatkuvasta otstrochennoy-nefrotransplantaatiotoiminnasta, tromboottinen mikroangiopatia, virtsan virtaus, akuutti tubulonecrosis, muu kirurginen, verisuoni-, siirretyn munuaisten vajaatoiminnan urologiset syyt. Muiden tyyppisten munuaispatologisten sairauksien poissulkemisen jälkeen tehdään eroavaisuus akuutin humoraalin ja solujen hyljinnän välillä. Kroonisessa kurssissa ei toistuva glomerulonefriitti, lupuksen nefropatia, pyelonefriitti, polyomavirus munuaisvaurio, kalsineuriini-inhibiittoreiden nefrotoksinen vaikutus. Imettäessä siirrännäinen, Nefrologin tai potilaan urologi neuvoo anestesist-resuscitator, hematologist, tartuntatautien erikoislääkäri, immunologisti, Reumatologi.

Munuaissiirteen hyljinnän hoito

Lääketieteellinen taktiikka määräytyy transplantaatiokriisin kliinisen ja morfologisen muodon perusteella. Hyperakuutteisen hyljinnän diagnoosi on nefrotransplantaation perusta. Jos epäillään nopeutettua tai akuuttia reaktiota, annetaan elintärkeiden merkkien dynaaminen seuranta, happo-emäs-tilassa, vesi ja elektrolyyttitasapaino, munuaisten toiminta. Otetaan huomioon patologisen prosessin patogeneesi:

• Nopeutettu hylkääminen. Tarvitaan hätäkomponenttihormitushoitoa. Kortikosteroidit käytetään tukahduttamaan immuunivastetta, antithymocyte globulin, plasmapheresis. Jos ei ole vaikutusta, vaikuttava munuaissiirto poistetaan.
• Akuutilla solujen hylkimisellä. Emäksisten immunosuppressiivisten lääkkeiden suositeltava lisäys tai muuntaminen, kortikosteroidipulssiterapia, 1-3 plasmapheresi- tai plasmanvaihtomenetelmää. Kun steroidiresistenssi otetaan käyttöön, antithymosyytti-globuliinit.
• Akuutti humoraalinen hylkääminen. Kohteena 3-5 menetelmää plasmapörssiin tai plasmapheresiin. Lyhennetyn steroidipulssiterapian ja hormonaalisen resistenssin jälkeen on esitetty toistuvia, heikentäviä monoklonaalisia ja polyklonaalisia anti-lymfosyyttisiä vasta-aineita.
• Kroonisen hylkimisen vuoksi. Immunosuppressiivisten aineiden mukautettu annos, Pulssiterapiaa käytetään lyhytkestoisissa glukokortikosteroideissa. Verenpainelääkkeitä käytetään verenpainetta alentamaan. Kroonisen munuaissairauden lisääntymisen myötä PTA jatkaa, toistuva elinsiirto on mahdollista.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Tulos riippuu hoidon ajankohdasta ja riittävyydestä. Ennuste katsotaan aina vakavaksi. Suurten annosten pulssihoidon avulla kortikosteroidit voivat pysäyttää jopa 75-80% hylkäysjaksot. Antithymosyyttivasta-aineiden tehokas käyttö on mahdollista 5 tai useammalla ensimmäisellä siirrännäiskriisillä. Toistuvien heikentävien vasta-aineiden hoito takaa munuaisensiirron säilymisen 40-50 asteessa% joilla on äkillinen humoraalinen hyljintä. Ennaltaehkäisy edellyttää, että vastaanottaja tutkii huolellisesti histo-yhteensopivuutta luovuttajan kanssa, suorittavat preoperatiivisen desensitisoinnin AB0-yhteensopimattomuuden havaitsemiseksi, viranomaisen kokoamista koskevien sääntöjen noudattaminen, Soveltuvan induktio- ja ylläpitohoidon immunosuppressiivisen hoidon valinta munuaissiirtopotilaan säännöllisin biopsia-kontrollin avulla.