Mekaaninen keltaisuus

Mekaaninen keltaisuus — icterinen oireyhtymä, jotka liittyvät konjugoituneen bilirubiinin heikentyneeseen erittymiseen suolen lumessa. Manifestoitu ihon kautta, limakalvot, kovakalvon, arkuus oikeassa alakulma-alueella ja epigastria, dyspeptiset oireet, Aholiksen uloste ja ruskea virtsa, koleeminen kutina. Diagnostinen biokemiallisella verikokeella, Hepatobiliarijärjestelmän ultraääni, MSCT vatsan ontelosta, ERCP. Hoidossa käytetään kattavaa lääkehoitoa, kirurgiset menetelmät sappeen väliaikaiselle ja pysyvälle palauttamiselle (kivienmurskauskirurgialaitteet, stenttausta, salaojitus, ostomy ja muut.).

• Obstruktiivisen keltaisuuden syyt
• synnyssä
• Obstruktiivisen keltaisuuden oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Obstruktiivisen keltaisuuden hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Mekaaninen keltaisuus

Mekaaninen oireyhtymä (subhepatic, obturation, puristus, kongestiivinen) keltatauti — toissijainen patologinen tila, mikä vaikeuttaa muiden vatsaontelon sairauksien kulkua. 20% potilashäiriö, joka liittyy solitautiin, y 67% — onkopatologialla, klo 3% — muista syistä. Eniten 30 vuotta keltaisuus oireyhtymä johtuu yleensä kolekystolyyttiasta, 30-40 vuotta, ei-neoplastisen ja neoplastisen obstruktiivisen keltaisuuden tapausten suhde on 1:1, 40 vuoden jälkeen onkologiset etiologiset tekijät vallitsevat. Jopa 82% muodostavat naiset, jossa kolestaasi esiintyy pääasiassa JCB: n taustalla. Ihmisillä kasvaimen puhkeaminen havaitaan useammin (jopa 54% tapauksissa).

Obstruktiivisen keltaisuuden syyt

Subhepaattinen kolestaasi — polyetiologinen oireyhtymä, joka aiheutuu siitä, että sappin ulosvirtaus on maksassa. Useimmilla potilailla epäsuorasta stasisista aiheutuu mekaaninen tukkeuma, vähemmän tavallisesti, sappiteiden tukkeutuminen on dynaamista (toiminnallinen alkuperä). Gastroenterologian asiantuntijat, Hepatology, Kirurgia erottelee seuraavia syöpäkategorioita obstruktiivisen keltaisuuden:

• Kehityspoikkeamat. Normaali sapen erittyminen tulee mahdottomaksi synnynnäisten sappihäiriöiden kanssa. Sappien erittymisen esteet voivat toimia yhteisen sappitiehyeen kystinä, duodenal diverticula, lähellä Vater-noppia. Bile-ulosvirtaus hidastuu merkittävästi sappitiehypoplasioissa.
• Sappirakon ei-tulehduksellinen patologia. Cholangiolitaasiin liittyy subhepaattinen kolestaasi, monimutkainen JCB. Sappirakon aukon rikkominen havaitaan suurten pohjukaissuolen papillan tukkimisen vaikutuksen alaisina kivein, hänen stenoosinsa, hampaiden sappitiehyyden rajoitteet, puristamalla haudan kystuspään kolledookia.
• Tulehdusprosessit. Cholangitis johtaa merkittävästi supistumaan tai estämään sapen virtausta, akuutti kolekystiitti, monimutkainen liimalla periprosessilla, haimatulehdus, akuutti papillitis. Kaikissa näissä tapauksissa sapen fysiologinen ulosvirtaus hidastuu kanavien seinämän turvotuksen vuoksi, elinten parenhia, mekaaninen impaktio.
• Volumetrinen koulutus. Haimakuoren syöpään, Fater papilla, maksakanavat ja chaledochus, sappitiehyillä papillomatoosi luo edellytykset sappiteiden stabiilille mekaaniselle tukkeudelle. Samankaltainen tilanne syntyy, kun lymfoomat sijaitsevat maksan portissa, metastaattiset imusolmukkeet.

Joillakin potilailla parasiittiset sairaudet aiheuttavat obstruktiivisen keltaisuuden – sappihäiriöitä voi puristaa ulkopuolelta ekinokokki- ja alveokokki-kystat, ja helppojen sisääntulot kanavien lumessa johtavat mekaaniseen tukkeutumiseen. On erittäin harvinaista, että kolestaasi kehittyy johtuen suuren pohjukaissuolen puristumisesta, jos haima on turvotusta tai sen tukos limakalvolla, kärttyinen «kitti».

synnyssä

Lähtökohtana obstruktiivisen keltaisuuden kehittymiselle on sapen pysähtyminen, liittyy poissaoloon, sappitiehyiden hypoplasia, niiden kapeneminen, sisäpinnasta tai puristamalla ulkopuolelta. Kun kolestaasi havaitaan, sitoutuneen bilirubiinin käänteinen imeytyminen imusuontiin, ja sitten verenkiertoon sappiteiden seinämien läpi, yhteys sappihapillareiden ja perinfuusion välisten tilojen välillä. Tämän seurauksena veri lisää suoraa bilirubiinia, kolesteroli, koleemia esiintyy, iho ja limakalvot muuttuvat keltaisiksi, värjäys sappipigmentteillä.

Vesiliukoisen konjugoituneen bilirubiinin vapautuminen munuaisten vuoksi aiheuttaa virtsaan ominaisen tumman värin («olueen väri»), sappihappoja esiintyy siinä. Ruuhkautumista pahentaa intrahepaattinen sappitiehkäisy. Saavutettuaan 270 mm vettä. artikkeli. sappikapillaarit laajenevat, niiden seinät ovat vaurioituneet, joka edistää sappihälytysten pääsyn suoraan verenkiertoon. Hepatosyyttien toissijaisen vaurion yhteydessä seuraa epäsuoran bilirubiinin tarttumisen ja konjugoinnin rikkominen, mikä johtaa plasmapitoisuuden nousuun. Kuten täydellisessä mekaanisessa tukkeutumisessa, sappi ei pääse suolistoon eikä sitä muuteta, urobiliinia ei havaita ulosteissa ja virtsassa. Koska stercobilia puuttuu, tuoli värjääntyy.

Obstruktiivisen keltaisuuden oireet

Tärkeimmät taudin merkit ovat ihon voimakas keltainen värjäys, limakalvojen ja limakalvon, tylsä, asteittain kasvava kipu oikeassa hypochondrium ja epigastric alueella, dyspeptiset häiriöt (pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus). Patognomoninen oire sappihäiriöiden mekaanisesta tukkeutumisesta — ulosteiden värjäytyminen, yhdistettynä tummaan virtsaan. Useimmilla potilailla on vaikea kutina, joka ei sovellu lääkehoitoon. Keltaisuudessa, jotka liittyvät sappitiehyeiden tulehdusprosesseihin, hypertermia voidaan havaita. Kun potilaiden taudin kasvain luonne on, ruumiinpaino on jyrkkä menetyksestä kakeksikseen asti.

komplikaatioita

Maksan vieroitustoiminnan esto keltaisena johtaa ammoniakin kertymiseen veressä, asetaldehydiä, mikä ilmenee endotoksemia-oireyhtymän muodossa. Tämän seurauksena mikrokytkentä häiriintyy, dystrofisia muutoksia esiintyy elimissä, vaikeissa tapauksissa syntyy DIC. Vaikein komplikaatio obstruktiivisen keltaisuuden — munuaisten ja maksan vajaatoiminnan muodostuminen, mikä on yleinen potilaan kuoleman aiheuttaja. Koska toksiinien tunkeutuminen aivoihin veri-aivoesteen kautta aiheuttaa maksan enkefalopatiaa, mikä ilmenee kognitiivisten toimintojen heikkenemisellä, heikentynyt tietoisuus, siirtojen disaggregointi. Sappihapojen liiallinen kerääntyminen voi myös johtaa pinta-aktiivisen aineen ominaisuuksien muutoksiin ja heikentää kaasun vaihtoa keuhkoissa.

diagnostiikka

Obstruktiivisen keltaisuuden diagnoosi ei ole vaikeaa tyypillisen kliinisen kuvan läsnä ollessa. Diagnostisen haun tarkoituksena on arvioida potilaan tilan vakavuus ja tunnistaa taustalla oleva sairaus, mikä johti estämään sapen poistoa. Tutkimussuunnitelmaan sisältyy seuraavat laboratoriot ja instrumentaaliset menetelmät:

• Biokemiallinen veritesti. Tärkein ominaisuus – merkittävä (useita kertoja) lisätä suoraa bilirubiinia. Myös keltataudin, alkalisen fosfataasin ja kolesterolin lisääntyminen, mikä osoittaa kolestaasi-oireyhtymää. Toisinaan havaitaan lisääntynyttä maksan transaminaasia, aldolaasi, lesitiiniä, lipoproteiini.
• Maksan ja sappirakon ultraääni. Ultrasound voi havaita rakennemuutoksia maksan parenkyymissä (lisätä tai vähentää kudosten echogenicity), paksuntaa sappirakon seinää, kanavien laajentaminen. Kun sonografia sopii, jotka aiheuttavat mekaanisen sikiön erittymisen suolistoon.
• MSCT vatsan ontelosta. Käytä ohuen kerroksen viipaleetestiä (0,625 mm) jonka myöhemmässä kolmivaiheisessa kontrastiparannuksessa kuvataan maksan suhteellista asemaa ja kokoa, haima, sappirakon. Tietokonetomografialla voidaan tunnistaa kivet ja neoplasmat, aiheuttaen kehitystä keltaisuus.
• Retrograa- linen kolangiopancreatografia. Laskimoiden havaitsemiseksi suoritetaan laskimonsisäinen vastavuoroinen sironta, jotka on kolangiogrammissa edustettuina varjoina. Jos on vasta-aiheita, perkutaaninen kolangiografia voidaan suorittaa, erityisen arvokasta tapauksissa, joissa epäillään keltaisuutta.

Kliinisessä verikokeessa esiintyy usein ESR: n nousua 20 mm: iin asti/tunti ja kohtalainen leukosytoosi, voidaan havaita erytrosyyttien ja hemoglobiinin vähenemistä. Lisäksi suoritettava veritesti alfa-fetoproteiinille, jonka pitoisuus kasvaa pahanlaatuisten kasvainten läsnäollessa. Virtsan laboratorioanalyysissä, jossa on sappiteiden mekaaninen tukos, ei ole urobiliinia. Jos diagnoosi on vaikeaa, laparoskopia suoritetaan.

Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan maksan ja hemolyyttisen keltaisuuden varalta, synnynnäiset fermentopatiat, johon liittyy veren bilirubiiniarvon nousu (Gilbertin oireyhtymä, Dabin johnson), ihon ikävyys akrykaan pitkittyneellä käytöllä. Gastroenterologin tai hepatiologin tarkkailemisen lisäksi potilaan on suositeltavaa nähdä vatsanhoitaja, tartuntatautien asiantuntija, neuropathologist, hematologist, onkologi, nukutuslääkäri.

Obstruktiivisen keltaisuuden hoito

Ensimmäisessä vaiheessa alipatsaalista kolestaasia varten vaaditaan monimutkaista hoitoa, mikä mahdollistaa sapen pysähtymisen, lopettaa endotoksikaation ja vakauttaa potilaan tilan. Huumeidenkäsittelyn järjestelmä sisältää hepatieditorit, aminohapot, reparants, anabolisia lääkkeitä, vitamiinivalmisteet. Vaikeammissa tapauksissa obstruktiivisen keltaisuuden vuoksi on suositeltavaa käyttää kortikosteroideja, infuusiohoito, jossa on kolloidisten ja kiteisten liuosten valtava infuusio, veren korvikkeita. Vaikeassa myrkytyksessä suositellaan hemosorptiota, plasmanvaihto, hemodialyysiä.

Akuisten ruoansulatuskanavan haavaumien estämiseksi on määrätty protonipumpun salpaajat, antasidia ja vaipanestoaineita. Akuutin kolangiitin kehittymisen riski on osoitettu karbapeneemin antamiseksi, 3-4 sukupolven kefalosporiinit ja muut laajakirjoiset antibakteeriset aineet, pystyvät tunkeutumaan sappeen. Hätäkäynnistys sappitoireiden avulla kirurgiset lähestymistavat:

• Minimaalisesti invasiiviset instrumentaaliset toimet. Tehokkaita keinoja sulkeutumisen poistamiseksi, sappitiehys, ovat sappitiehen lithotripsy-konkreettiot, kivien endoskooppinen poisto yhdistettynä taaksepäin tapahtuvaan kolangiopancreatografiaan ja vater-nännän suun leviämiseen, kerrostalojen salaojitus RPGH: lla. Tukehtumisen ja ahtauman läsnäollessa käytetään endoskooppisia tekniikoita — choledochus stentti, sappitiehen bougienage, Oddiin sulkijalihaksen pallotuksen laajentuminen. Sappitiehyeiden perkutáninen transkepaalinen tyhjennys mahdollistaa dekompression suorittamisen, kun endoskoopin kautta on mahdotonta suorittaa manipulaatiota.
• Sappirakon toiminta. Suorat kirurgiset toimet kynsisydän korkeudessa ovat keltaisuus-oireyhtymän ja akuutin haimatulehduksen yhdistelmä, mekaanisen tukkeuman tapauksissa, joissa on yhteinen sappitiehyke. Kun kystisen kanavan taipuisuus säilyy, avoin, laparoscopic, punkturoi kolekystostomia. Choledochotomian toteutus takaa yhteisen sappitiehyyden palautumisen. Monimutkaisen patologian tapauksessa, jossa on useiden elinten vaurioita, Halsteadin mukaisen sappitoireiden ulkoinen kuivatus voi olla tehokkaampi keuhkojen systeemin purku, Kerr.

Kun potilaan tila vakautetaan potilaan tilan lopulliseen poistamiseen epänormaalin erittymien reittien mekaanisen tukkeutumisen kannalta patologisen käsittelyn toisessa vaiheessa, obstruktiivinen obstruktiivinen keltaisuus, soveltaa kirurgisia menetelmiä. Kun kiven yhteisen putken tukkeutuminen tuottaa koledosolitootomia — radikaali puuttuminen, mikä mahdollistaa sapen erittymisen. Cholecystectomia voi edeltää kivenpoistoa, suoritettiin sopivimmalla tavalla tietylle potilaalle (laparoscopic, avoin, SILS-toiminta, mini-pääsy intervention). Paikallisella pahanlaatuisella neoplasialla on osoitettu kolekystektomia, johon liittyy sappirakon sängyn resektio ja imusolmukeepisektio.

Päällystäminen oli syttymisvaurioita anastomoseja (choledochoduodenostomy, holedohoenterostomiya, holetsistogastrostomiya, holetsistoduodenostomiya, holetsistoenterostomiya) jota käytetään tuumoriprosesseissa ja sappitiehyiden karkea epämuodostuma. Kirurgisen hoidon tilavuus obstruktiiviselle hepatiaretilalle, Ruoansulatuskanavan ja muuntyyppiset kirurgiset patologiat valitaan ottaen huomioon asiaankuuluvat lääketieteelliset protokollat.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Kokonaisen elpymisen todennäköisyys riippuu taustalla olevan taudin vakavuudesta ja vaihtovirtojen esiintymisestä. Oikea-aikaisella hoidolla kuolleisuus ei ylitä 5: tä%, suhteellisen suotuisat näkymät. Kun kirurginen pakko-operaatio on obstruktiivisen keltaisuuden korkeudella, kuolleisuus on 10-30%. Mitään erityisiä ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä ei ole kehitetty. Jatkuvakudoksen kehittymisen estämiseksi on välttämätöntä varhaisen diagnoosin ja olosuhteiden asianmukainen hoito, mikä voi aiheuttaa mekaanisen tukkeuman tukkeutumisen, Vater Nipple, suorittaa rutiininestopuhdistuma pienten kivien läsnäollessa sappirakon ontelossa.