Hodgkinin lymfooma raskaana oleville naisille

Hodgkinin lymfooma raskaana oleville naisille — pahanlaatuinen lymfoproliferatiivinen sairaus, joka vahingoittaa B-lymfosyyttien imusolmukkeita, lymfoidiset rakenteet ja ekstranodulaariset kudokset, siirrytään raskauteen, syntynyt tai toistuva raskauden aikana. Manifestoitu imusolmukkeiden lisääntymisellä, syyttömä kuume, yöhikoilu, laihtuminen, heikkous, kutiava iho, eri elinten pakkausmerkkejä. MRI diagnosoitu, ultraääni, rinta röntgen, lymfoidikudosbiopsi. Hoidossa käytetään mono- tai polykemoterapiaa, jota täydennetään kyseisten alueiden säteilytyksellä.

• Hodgkin-lymfooman syyt raskaana oleville naisille
• synnyssä
• luokitus
• Hodgkin-lymfooman oireet raskaana oleville naisille
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Hodgkinin lymfooman hoito raskaana oleville naisille
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Hodgkinin lymfooma raskaana oleville naisille

Pahanlaatuisten neoplasioiden rakenteessa, raskaana oleville naisille, Hodgkinin lymfooma (megakaryoblastoma, pahanlaatuinen granuloma, Hodgkinin tauti) sijoittui neljänneksi. Tauti havaitaan taajuudella 1:1 000 — 1:6 000 raskautta ja vaikuttaa pääasiassa 20-29-vuotiaisiin nuoriin valkoihoisiin naisiin. Hemoblastoosin nykyaikaisten hoitomenetelmien käyttö stabiilin remission tai täydellisen elpymisen saavuttamiseksi johti tilanteiden määrän kasvuun, kun potilaat ovat synnytyslääkäreiden valvonnassa, edellinen lymphogranulomatosis. Samanaikaisesti riski lymfooman toistumisesta raskaana oleville naisille täydellisellä remissioilla, jotka kestävät yli 3 vuotta, on 9%, ja sairaita, tulla raskaaksi alle 3 vuotta hoidon lopettamisen jälkeen, saavuttaa 44%.

Hodgkin-lymfooman syyt raskaana oleville naisille

Hodgkinin taudin etiologia ei ole täysin vakiintunut. Useimmat hematologian alan asiantuntijat, synnytys ja gynekologia eivät pidä raskautta aiheuttajana tai motiivisena tekijänä Hodgkinin taudin esiintymiselle tai toistumiselle. Paikallinen B-solujen transformaatio, joka on ominaista pahanlaatuiselle granulomalle, luultavasti, voivat aiheuttaa tällaisia ​​tekijöitä, miten:

• Epstein-Barrin virusinfektio. B 40-70% Tapaukset B-solulymfooma on EBV-positiivinen. Syynä oleva aine on herpesviruksen tyyppi 4 (HHV4), B-lymfosyyttropropinen, Pitkän piilevän pysyvyyden seurauksena se kykenee vaikuttamaan immuunisoluihin transformoivalla vaikutuksella membraaniproteiinien ilmentämisellä ja apoptoosin mekanismien. Jotkut tekijät syövän aiheuttajien joukossa, B-soluja, jota kutsutaan myös mycobacterium tuberculosisiksi, herpesvirus tyyppi 6, HIV.
• Altistuminen perimää vaurioittaville aineille. EBV-negatiivisissa lymfooman muodoissa ei estetä muiden haitallisten ympäristötekijöiden vaikutusta. Geenivirhe, mikä edistää imukudoksen pahanlaatuisuutta, voi tapahtua ammattimaisten vaarojen vaikutuksesta (työskennellä teollisten myrkkyjen kanssa), kemoterapia ja sädehoito, joitakin lääkkeitä (fenytoiini ja analogit). Oletettavasti useilla potilailla voi olla geneettisesti perinnöllinen vika järjestelmissä, jotka sisältävät kasvaimen transformaatiota ja kasvua.

B-solulymfooman todennäköisyys kasvaa, kun immunosuppressantit otetaan elinsiirron jälkeen. Riskiryhmään kuuluvat myös raskaana olevat naiset, joilla on synnynnäisiä häiriöitä (Whiskott-Aldrichin tauti) ja autoimmuunisairaudet (reumatoidinen niveltulehdus, sjogrenin oireyhtymä, systeeminen lupus erythematosus, keliakia).

synnyssä

Hodgkinin lymfooman kehittyminen raskaana oleville naisille on samanlainen kuin onkogeeninen, esiintyy raskausajan ulkopuolella. Epstein-Barr-virusten ja muiden mutageenisten tekijöiden vaikutuksesta esiintyy useita immunohistokemiallisia prosesseja, jolloin uudelleen syntyneet b-solut välttävät T-tappajien apoptoosin ja sytolyyttisen vaikutuksen, tukahduttaa kudoksen mikroympäristön immuunivaste neoplasiaan. Useimpien hematologien mukaan, imusolmukkeiden lymfoidiset B-solut joutuvat uudelleensyntymään, , jotka ovat peräisin imusolmukkeen follikkelin itävyydestä.

Hodgkinin taudin patogeneesiä edustaa monimutkaiset muutokset transkriptiotekijöiden tasolla, TNF-proteiinit, kemokiinit, sytokiinien. Apoptoosin säätelymekanismien häviäminen johtaa uudelleensyntyneiden B-lymfosyyttien kontrolloimattomaan lisääntymiseen — yksisoluiset Hodgkin-progenitorisolut ja jättiläiset monisydämet Reed-Berezovsky-Sternberg-solut. Syöpäproliferaatioon liittyy humoraalisen immuniteetin heikkeneminen ja reaktiivinen vaste sidekudoksen proliferaation muodossa. Useimmilla raskaana oleville naisille, joilla on Hodgkinin tauti, T-solujen immuniteetti etenee, joka myöhemmin johtaa intercurrent bakteerien kehittämiseen, virus-, sieni-, protozoaaliset infektiot, monimutkaiset septiset olosuhteet.

luokitus

Hodgkinin lymfooma-varianttien systematisoinnissa otetaan huomioon neoplasian histologiset piirteet, taudin vaiheessa, päihtymyksen vakavuus. Tämä lähestymistapa mahdollistaa pahanlaatuisen granulomakurssin tarkimman ennusteen ja tarjoaa naiselle optimaalisen ratkaisun ottaen huomioon raskauden mahdollisen pidentymisen. Taudin ja raskauden lopputulos riippuu suurelta osin kasvaimen tyypistä. Onkologit erottavat:

• Lymphogranulomatosis, jolla on nodulaarinen skleroosi. Määritetään 60 ° C: ssa,3% raskaana pahanlaatuisella granulomalla. Mediastinaaliset imusolmukkeet kärsivät pääasiassa, lymfoidikudos on jaettu erillisiin osiin («sivustot») kuitumäiset säikeet. Tautilla on yleensä suotuisa ennuste. Valmistuksessa määritetään klassiset moni- ja vasikan solut.
• Hodgkinin taudin sekalainen soluvariantti. Kun raskaus todetaan 32-vuotiaana,8% sairaita potilaita, etenee epäedullisemmin. Yleensä, useita prosessiin liittyviä imusolmukkeiden ryhmiä eri alueilla, merkittäviä kliinisiä oireita. Histologisesti ilmenee soluelementtien polymorfismista.
• Imukudoksen vajaatoiminta. Hodgkinin taudin harvinainen haittavaikutus raskaana oleville naisille. Havaittu 1,4% tapauksissa. Tyypillinen syöpäsolujen levittäminen ekstralympaattisilla vammoilla ja merkittävän immuunivasteen. Biopsianäytteessä on pahanlaatuisten solujen kerroksia ja kuituja, ei normaalia imukudosta.

Alhaisen asteen ja prognostisesti kaikkein suotuisin lymfooma, jolla on imusolmukkeita (lymfohistioosyyttinen variantti) ja eriarvoiset tyypit neoplasia raskauden aikana ovat erittäin harvinaisia. Raskauden mukana tulevien taktiikoiden kehittämisessä obstetriikan ja gynekologien on otettava huomioon onkologisen prosessin vaihe. Ottaen huomioon kyseisten alueiden määrä ja lokalisointi, rakenteet (perna, kateenkorva, imusuonten rengas, Peyerin laastarit, umpilisäkkeen poisto), ekstranodulaarinen kudos, kliinisten oireiden vakavuus, neoplasian koot erottavat Hodgkinin taudin neljä vaihetta. Yleensä raskauden ennuste huononee sairauden edetessä.

Hodgkin-lymfooman oireet raskaana oleville naisille

Useimmissa tapauksissa Hodgkinin taudin ensimmäinen merkki on suurentuneita, kivuttomia, tiheästi elastisia imusolmukkeita, joita ei ole juotettu ympäröiville kudoksille ja jotka voivat muodostaa konglomeraatteja. klo 70-75% Potilaat ovat vaikuttaneet kohdunkaulan ja suprakkovyöhykkeen alueisiin, klo 15-20% — kainalossa ja mediastinumissa, klo 10% — nivus. Myöhästyneet kaikki välikarsinauhamassan havaitut leesio, joka merkittävästi lisää purista bronkopulmonaalista kudosta, aiheuttaa yskää ja hengenahdistusta. Imusolmukkeiden mahdollinen yleistynyt kutina ja ohimenevä kipu alkoholin saannin jälkeen.

Klo 20-30% Hodgkinin lymfoomassa esiintyvät raskaana olevat naiset kehittävät systeemisiä yleisiä myrkytysoireita — kohtalainen lämpötilan nousu yli 38° C, runsas yöhikoilu, painon lasku 10% ja enemmän, ruokahaluttomuus, heikkous, mikä on prognostinen epäedullinen merkki. Joillakin potilailla merkintä ja jäykkyys vasemman hypokondrion yhteydessä, mikä osoittaa laajentuneen pernan. Keltaisuus esiintyy usein maksan mukana, kun puristamalla alukset, joita imusolmukkeet ja lantion imusolmukkeet vaikuttavat, alentavat raajojen turvotusta. Naisilla, joilla on ylähengitystiheys, vinkuminen ja hengästyneisyys määritetään. Harvinaisissa tapauksissa, neuralgia tapahtuu, ylemmän tai alemman ääripäiden halvaus moottoritoiminnan menetyksellä, nielemisen ja puheen loukkaus.

komplikaatioita

Monimutkainen raskaus määritellään 64: ssä,7% naiset, joilla on Hodgkinin lymfooma. Useimmiten raskaus on monimutkaista virus- ja bakteeri-infektioilla. Y 19,6% Raskaana oleva herpesinfektio pahenee, 10 heistä,8% sukupuolielinten herpes on määritetty, klo 9,8% SARS esiintyy usein, klo 8,8% on raskauden aikana pyelonefriitti tai krooninen pyelonefriitti toistuu. 18,6% potilaiden anemia havaitaan. Abortin uhka yhdessä tai kolmessa raskauskolmanneksessa diagnosoidaan 30: llä,4% sairas, gestosis — melkein 20%. Istukan vajaatoiminnan kehitysaste on 8,8%, sikiön kehityksen viivästyminen — 2,9%, vastasyntyneellä voi olla neutropenia ja trombosytopenia.

Hodgkinin taudin lääke- ja sädehoito 2 viikon kuluttua hoidon jälkeen aiheuttaa spontaanin keskenmenon. Organogeneesin aikana (2-8 viikkoa raskauden aikana) pienimolekyylipainoiset lääkkeet aiheuttavat synnynnäisiä epämuodostumia, alkaen kolmannen raskauskolmanneksen – aiheuttaa sikiön kasvun hidastumista. Vakavien moniartuntojen epämuodostumien esiintymistiheys polycokoterapian aikana raskauden ensimmäisellä kolmanneksella on 10-25%. Säteilyn aiheuttamien geneettisten häiriöiden todennäköisyys kasvaa 1: llä% jokaisella 1 Gy: n absorboituvalla annoksella ionisoivaa säteilyä. Vatsan ontelon seulonta vähentää mutageneesin riskiä puoleen. Naisilla, jotka ovat tehneet kemoterapiaa hoidon jälkeen, seuraavan moninkertaisen raskauden taajuus on 12%, mikä on 10-20 kertaa suurempi yleiseen väestöön nähden.

diagnostiikka

Hodgkinin lymfooman toistumisen myötä diagnoosi ei aiheuta erityisiä vaikeuksia. Kuitenkin, vaikka kyseessä on primaarinen sairaus, huolimatta tutkimuksen rajoitetusta käytöstä ionisoivan säteilyn avulla (tietokonetomografia, limfangiografii), Nykyaikaiset diagnostiset menetelmät mahdollistavat lymfogranulomatoosin havaitsemisen ajoissa ja oikein sen vaiheen. Informatiivisimmat menetelmät ovat:

• Magneettiresonanssikuvaus. Kun lymfadenopatia havaitaan, MRI on informatiivinen verrattuna CT: hen, kuitenkin vaikuttavat solmukohdat mediastinumissa ovat jonkin verran huonompia. Kolmimaistainen visualisointi rinnassa ja vatsaan, retroperitoneaalinen tila, lantio, pehmytkudos, alusten avulla voit tarkasti määrittää patologisen prosessin esiintyvyyden. Tarvittaessa suoritetaan koko kehon MRI.
• ultraäänitutkimus. sonography — turvallisin tapa tutkia raskaana olevia ja sikiöitä. Vatsan ontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus on määrätty retroperitoneaalisten imusolmukkeiden epäillyn pahanlaatuisen rappeutumisen vuoksi. Taudin vaiheen oikea määritys tuottaa pernan ultraäänitutkimuksen, jotka voivat olla osallisina inkoprocessissa. Kun pinta suoritetaan imusolmukkeiden ultraäänellä.
• Rinnan radiografia. Röntgentutkimusta kahdessa ulokkeessa sovelletaan rajoitetusti mahdollisia mahdollisia suonensisäisiä vaurioita (välikarsinan) imusolmukkeet. Sikiön kielteisten vaikutusten poistamiseksi vatsan ontelo on väistämättä suojattu. Tarvittaessa rintasyövän CT-skannaus suoritetaan ilman kontrastia.
• Biopsian histologinen tutkimus. Kasvainsolut ovat Hodgkinin taudin luotettavia merkkiaineita — yhden ytimen Hodgkinin ja monisydämen Reed-Sternbergin. Ne voivat olla yksittäisiä, riippuen taudin histologisesta variantista, on sijoitettava kuitumerkkien väliin tai täysin korvata normaali imukudos. Lacunar-soluja voi olla läsnä myös valmisteessa.

Yleensä verikokeet eivät yleensä ole spesifisiä, ESR: n kasvu osoittaa prosessin epäsuotuisaa kulkua. Lymfooman ekstranodulaaristen oireiden läsnä ollessa on osoitettu alkalisten fosfataasipitoisuuksien määrittäminen, ALT, ASAT, kreatiniini, kokonaisproteiini, muut maksan ja munuaisten vaurioituneet laboratoriomerkit, luuytimen biopsia. Hodgkinin tauti raskaana oleville naisille erottuu viruksen lymfadeniitti-rupelissa, tuhkarokko, tarttuva mononukleoosi, sytomegalovirusinfektio, lymfosolmukkeiden loisvaurioita (toksoplasmoosi, histoplasmosis, ekinokokkoosia, dirofiljarioza, leishmaniasis), leukemia, ei-hodgkin-lymfoomat, tuberkuloosi, sarkoidoosi, keuhkosyöpä. Synnytys-gynekologin ja onkokemologin lisäksi infektiologi neuvoo potilasta, TB-asiantuntija, pulmonologist, onkologi, gastroenterologist, neuropathist, neonatalogin.

Hodgkinin lymfooman hoito raskaana oleville naisille

Terapeuttisen taktiikan valinnassa otetaan huomioon neoplasian aggressiivisuus, raskausikä, potilaan toiveet. Riippumatta kasvaimen muodosta ja vaiheesta voidaan tehdä yksi kolmesta mahdollisesta ratkaisusta: raskauden keskeytystä, odottaa ja katsoa lähestymistapaa, aktiivinen antituumorilääkitys yleisten periaatteiden mukaisesti. Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriön suositusten mukaisesti, lääkärin aborttia enintään 12 viikkoa suositellaan potilaille, joilla on vaihe 3-4 lymfooma. Myöhempinä aikoina aggressiivinen syövän kulku, kysymys raskauden keskeyttämisestä päättää neuvosto ottaen huomioon raskaana olevan naisen ja hänen sukulaistensa näkemykset.

Kun kelvoton (etenee hitaasti) IA-IIA-vaiheiden nodulaarinen skleroosi, on mahdollista menestyksellisesti hoitaa useimmat potilaat hoitamatta hoitoa jonkin aikaa. Tällaisissa tapauksissa raskaus kestää, kunnes sikiö saavuttaa elinvoimaa, säännölliset ultraääni- tai MRI-skannaukset, ja Hodgkinin taudin hoito viivästyy II — III -työvuosien ja jopa synnytyksen jälkeen. Naiset, joilla on suuri tappio, kliinisten B-oireiden esiintyminen, ekstranodulaarinen vaurio, subfrenisen etenemisprosessin, Hodgkinin taudin nopea eteneminen on määrätty:

• kemoterapia. Kahdeksikolmanneksenkymmeneen asti alkaloidisten sytostaattien monoterapia on suositeltava. Seuraavaksi käytetään ABVD-protokollaa ilman alkylointiaineita tai CHOP: n kaltaisia ​​hoito-ohjelmia. Hodgkinin taudinmuodostusmuotojen ja ensimmäisen kolmanneksen jälkeen tapahtuvan uusiutumisen vuoksi on mahdollista määrätä aktiivisempia MOPP- ja MOPP-kaltaisia ​​hoitoja. Myelosuppressiivinen hoito on suoritettava viimeistään, kuin 3 viikkoa ennen odotettua toimitusta.
• Sädehoito. Yleensä sädehoitoa lykätään raskauden loppuun saakka, mutta enintään 9 viikkoa viimeisen kemoterapian jälkeen. Kliinisesti diagnosoidussa kemoreaktiivisessa lymphogranulomatosissa tai kyvyttömyydessä suorittaa kemoterapiaa säteilytys suoritetaan vaipanmuotoisissa tai pienikokoisissa kentissä, suojaa sikiötä lyijykynällä. Saadun kokonaisannoksen ei tulisi olla yli 10 Gy.

B-solulymfooma ei ole merkki operatiivisesta toimituksesta. Synnytyksen vasta-aiheiden puuttuessa raskaus täydentyy luonnollisella synnytyksellä. Potilaat, joilla on vaikea kemoterapian jälkeinen trombosytopenia (alle 100∙109/l) koska pistoskohdan hematooman muodostumisen riski on suurempi, selkärangan ja epiduraalinen analgesia ovat vasta-aiheisia. Keisarileikkaus voidaan tehdä, jos on olemassa komplikaatioita kasvainten hoitoon — säteilyn sädehoidon jälkeen, II-III asteen kardiopulmonaarinen vajaatoiminta, lannerangan patologiset murtumat, lonkkanivelen aseptinen nekroosi. Imetys ei ole kontraindikoitu potilaille, jotka ovat remisioita, aktiivisen lymfooman imetyksen kanssa suositellaan tukahduttamiseksi.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Tutkimuksen mukaan, raskaus ja sen säilyminen eivät vaikuta lymfogranulomatoosin kulkuun. Polykemoterapian käyttö yksinään tai yhdessä sädehoidon kanssa voi saada aikaan 70-80 ° C: n kovettumisen% raskaana oleville naisille, joilla on äskettäin diagnosoitu Hodgkinin lymfooma. Ennustavan epäsuotuisat merkit ovat välikarsinauhan imusolmukkeiden voimakas leesio, 3 tai useampia alueita (lymfoidiset rakenteet), ekstralympaattisten vaurioiden esiintyminen, ESR: n merkittävä kiihtyminen (yleisten kliinisten oireiden puuttuessa — yli 50 mm/h, ja jos saatavilla — yli 30 mm/h).

Potilaille, vastaan ​​anti-lymphogranulomatous hoito, Suositellaan pidättäytymään hengittämisestä 3 vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Kuukautisfunktio, joka usein häiriintyy kemoterapian käytön jälkeen, yleensä toipuu 2-3 vuodessa. Jos potilaalle määrättiin protokollia käyttäen suuria annoksia glukokortikoideja, ennen suunniteltua raskautta, on toivottavaa suorittaa densitometria estää osteopenia tai osteoporoosi. Raskaana olevat naiset, hoidetaan pahanlaatuiselle granulomalle, jotka johtuvat korkeasta synnytystasosta. Ennakkotarkastukseen rekisteröinnin jälkeen oncohematologin on tutkittava vähintään 12 kertaa (onkologi). Koska Hodgkinin taudin ennaltaehkäisyyn liittyviä erityistoimenpiteitä ei ole tutkittu riittävästi, ei ehdoteta.