Hankitut sydänsairaudet

Hankitut sydänsairaudet

Hankittu sydänvika — ryhmä sairauksia (ahtauma, vajaatoiminta venttiilin, yhdistettiin ja vikoja), joihin rikkoo rakenteen ja toiminnan sydänläpät, ja johtaa muutoksiin sydämensisäinen veren virtausta. Kompensoitu sydämen vikoja voi ilmetä salaa, kompensoimaton ilmenee hengenahdistus, sydämentykytys, väsymys, kipu sydämessä, altis pyörtyminen. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, suoritetaan operaatio. Sydämen vajaatoiminnan, vamman ja kuoleman vaara.

Hankitut sydänsairaudet

Hankitut sydänsairaudet
Hankittu sydänvika — ryhmä sairauksia (ahtauma, vajaatoiminta venttiilin, yhdistettiin ja vikoja), joihin rikkoo rakenteen ja toiminnan sydänläpät, ja johtaa muutoksiin sydämensisäinen veren virtausta. Kompensoitu sydämen vikoja voi ilmetä salaa, kompensoimaton ilmenee hengenahdistus, sydämentykytys, väsymys, kipu sydämessä, altis pyörtyminen. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, suoritetaan operaatio. Sydämen vajaatoiminnan, vamman ja kuoleman vaara.

Sydämen vikoilla sydämen ja verisuonien rakenteiden morfologiset muutokset aiheuttavat sydämen toiminnan ja hemodynaamisen ristiriitaisuuden. On synnynnäisiä ja hankittuja sydämen vikoja.

Sikiövaurioita aiheuttavat heikentynyt kehitys sydämen ja suurten verisuonten synnytystä ajan tai säilymisen sikiön verenkiertoon syntymän jälkeen ominaisuuksia. Erilaisia ​​synnynnäinen sydänvika esiintyy 1-1,2% vastasyntyneen ja sisältävät sekä suhteellisen kevyt ja ristiriidassa valtion elämän. Yleisimpiä kehittyvien kohdussa sydänvika esiintyä virheitä interventricular ja interatrial septumit, ahtauma ja epänormaali sijainti tärkeimmistä aluksista, jotka kehittävät väärän muodostumista sydämen onteloiden ja jakamalla koko ensisijainen verisuonten runko aorttaan ja keuhkovaltimon.

Synnytyksen jälkeen ja sisäisen verenkierron säilyttämisen myötä syntyy sydämen vikoja, kuten avoin valtimotie (botalla) tai avoin ovaalinavauma (avoin soikea ikkuna). Synnynnäisissä sydämen vajeissa voidaan havaita eristettyjä sydän- tai verisuonivaurioita sekä kompleksia (esimerkiksi Fallotin kolmio tai tetralogia). Keskuudessa synnynnäinen sydänvika myös esiintyä kohdunsisäinen kehitysvikoihin venttiilin järjestelmä: semilunar venttiilit aortan ja keuhkojen, vasen ja oikea eteis.

Saatujen sydänvaurioiden joukosta yli 50% johtuu simpukan (mitraaliventtiilin) ​​tappion, noin 20% — puolilangan aortan venttiilistä. Atrioventrikulaaristen aukkojen ja venttiilien vikoja ovat seuraavat: stenoosi, vajaatoiminta, prolapsi. Venttiilien riittämättömyys johtuu venttiilien skleroosista (deformaatiosta ja lyhentämisestä), minkä seurauksena niiden epätäydellinen sulkeutuminen tapahtuu.

Atrioventrikulaarisen aukon ahtauma (ahtauma) kehittyy venttiilien läpivientien tulehduksen jälkeisten kuiosfuusioiden seurauksena, mikä pienentää aukon aluetta. Usein riittämättömyys ja stenoosi esiintyvät samanaikaisesti yhdellä venttiililaitteella — tällaista sydänvikaa kutsutaan yhdistetyksi sydämen vajaatoiminnoksi. Jos muutokset vaikuttavat useisiin venttiileihin, puhutaan yhdistetystä sydänsairaudesta.

Kun venttiili läpäisee, se ulottuu, turpoaa tai kääntää venttiilit sydämen onteloon. Johtava rooli kehityksen hankittujen sydänsairauksien kuuluu reumaa ja reumaattiset endokardiitti (75%), pienempi osa johtuu ateroskleroosi, sepsis, trauma, systeeminen sidekudoksen sairaudet ym. Syistä.

Sydänvaurioiden luokittelu

Hankitut sydämen virheet luokitellaan seuraavien ominaisuuksien mukaan:

  1. Etiologia: reumaattinen infektiivisen endokardiitin, ateroskleroottisen, syphiliticin jne. Vuoksi.
  2. Tartuntaventtiilien lokalisointi ja niiden lukumäärä: eristetty tai paikallinen (1 venttiilin leesio), yhdistetty (2 tai useamman venttiilin leesio); aortan, mitraalisen, tricuspid-venttiilin, keuhkovaltimon rungon venttiili.
  3. Valvontalaitteen morfologinen ja toiminnallinen vaurio: atrioventrikulaarisen aukon ahtauma, venttiilin vika ja niiden yhdistelmä.
  4. Vian vakavuuden aste ja sydämen hemodynamiikan rikkomusaste: sillä ei ole merkittävää vaikutusta intrakardiaaliseen verenkiertoon, kohtalaisesti tai voimakkaasti voimakkaasti.
  5. Valtion yleinen hemodynamiikka: kompensoitu sydänsairaus (ilman verenkiertohäiriö), Subcompensated (ohimeneviä dekompensaatioon aiheuttama fyysinen ylikuormitus, kuume, raskaus, jne …) Ja kompensoitumaton (edistynyttä verenkiertohäiriö).

Vasemman atrioventricular venttiilin puuttuminen

(mitraalinen vajaatoiminta)

Kun hiippaläpän vajaatoimintaa läppäventtiili aikana Systolen vasemman kammion ei ole kokonaan sama vasemmalta eteis aukko, jolloin pulauttamista (käänteinen heittää) verta atrium. Mitraalisen venttiilin vajaus voi olla suhteellinen, orgaaninen ja toiminnallinen.

LUETTU:  Klippel-Feil-oireyhtymä

Syyt suhteellisen epäonnistumisen sydän vikoja myokardiitti, sydänlihaksen dystrofia, mikä heikensi pyöreän lihaksen kuidut, jotka palvelevat lihaksen rengas eteis aukon tai epäonnistuminen nystylihakset, joka auttaa vähentämään systolinen venttiilin sulkemista. Mitraaliläpän ei ole muuttunut suhteellinen puute, mutta reikä jossa se sulkee, ja lisääntyy seurauksena ei täysin päällekkäin läpät.

Johtava rooli kehityksessä orgaanisen puute lähettää reumaattiset endokardiitti, jolloin kehitys sidekudoksen mitraaliläpän, ja tulevaisuudessa — kutistuminen ja lyhentäminen venttiilit, ja siihen liitetty jänne kuituja. Näiden muutosten tuloksena epätäydellinen sulkuläpät aikana systolen ja halkeamien muodostumisen, edistää veren nestemäinen osa paluuvirtauksen vasempaan eteiseen.

Kun toiminnallinen vajaatoiminta häiriöitä lihasten laite säätelevä hiippaläpän sulkeminen. Myös, toiminnallinen vajaatoiminta on ominaista veren käänteisvirtaukseen vasemmasta kammiosta osaksi atrium, ja usein tapahtuu hiippaläpän prolapsi.

Korvaus porras lieviä tai kohtalaisia ​​mitraalivuoto valitukset potilaista ei näytä eikä eroa ulkoisesti terveiltä yksilöiltä; Verenpaine ja pulssi eivät muutu. Kompensoitu hiippaläpän sydänsairaus voi olla pitkä aika, mutta heikentyminen sydänlihaksen supistumista ja sydämen vasemman kasvaa pysähtynyt ensin pienissä ja sitten verenkiertoon. In kompensoimaton vaiheessa näyttää sinerrys, hengenahdistus, sydämentykytys, jäljempänä — turvotus alaraajojen, kipu, suurentunut maksa, acrocyanosis, turvotus kaulan laskimot.

Vasemman atrioventrikulaarisen aukon suppeneminen

(mitraalinen ahtauma)

Mitraalistenoosin syy tappion vasemman eteis (eteis) reiät on yleensä pitkä virtaava reumaattiset endokardiitti, harvoin ahtauma on synnynnäinen tai kehittyy seurauksena tartunnan endokardiitti. Mitraalisen aukon ahtauma johtuu venttiililäpivientien fuusioinnista, niiden tiivistämisestä, paksuuntumisesta ja jännetangon lyhentämisestä. Muutosten seurauksena mitraaliventtiili hankkii suppilonmuotoisen muodon, jonka keskellä on rako-muotoinen reikä. Vähemmän tavanomaista stenoosia aiheuttavat venttiilirenkaan hikoilu-inflammatorinen kapeneminen. Pitkäaikainen mitraalisen ahtauman vuoksi venttiilikudokset voivat olla kalsifioituneita.

Korvauskauden aikana ei ole valituksia. Hajoamisella ja pysähtyneisyyden kehittymisellä pienessä verenkierrospiirissä, yskä, hemoptys, hengenahdistus, sydämentykytys ja keskeytykset, sydämen kipu. Tutkittaessa potilasta huomiota herättävät akrocyanoosi ja syanoottinen punastuminen poskille «perhonen» muodossa, lapsilla on viivästys fyysisessä kehityksessä, «sydänvaipassa», infantilismissa. Mitraalisen ahtauman kanssa vasemman ja oikean käden pulssin voi olla erilainen. Koska vasemman kammion merkitsevä hypertrofia aiheuttaa subklaviaksen valtimon puristamisen, vasemman kammion täyttö pienenee ja näin ollen iskuvoimakkuus pienenee — vasemmanpuoleinen pulssi muuttuu pieneksi täyteaineeksi. Usein mitraalinen ahtauma kehittää eteisvärinän, verenpaine on tavallisesti normaalia,

Aorttaläpän riittämättömyys

Aorttaläpän (aortan vajaatoiminta) kehittämä epätäydellinen sulkeutumisen semilunar venttiilit, normaalisti aukon peittävä aortan, jolloin diastolisen veri virtaa takaisin aortasta vasempaan kammioon. 80% potilaista kehittyy aorttaläpän pulauttelu jälkeen reuma- endokardiitti, saati — seurauksena tartunnan endokardiitti, ateroskleroosi tai syphilitic aortan vammat.

Venttiilin morfologiset muutokset johtuvat vian kehittymisestä. Reumaattisissa leesioissa tulehdukselliset ja skleroottiset prosessit venttiilin venttiileissä aiheuttavat rypistymisen ja lyhentämisen. Ateroskleroosin ja kuppion myötä aortan itsensä voi vaikuttaa, laajentamalla ja venyttämällä modifioimattoman venttiilin venttiilejä; joskus epämuodostumat ovat alttiina venttiililäpille. Septinen prosessi aiheuttaa venttiiliosien hajoamisen, venttiilien virheiden muodostumisen ja sen jälkeisen arpeutumisen ja lyhentämisen.

Subjektiivisia tunteita, aorttaläpän vuoto ei välttämättä näy pitkään, t. Jotta. Tämäntyyppinen sydänvika kompensoidaan kovan työn vasemman kammion. Kehittyy ajan mittaan suhteellisen sydämen vajaatoiminta, joka ilmenee tunteita sokki ja kipu (kuten stenokardicheskie) sydämessä. Ne johtuvat jyrkkä heikentyminen sydänlihaksen liikakasvu ja sepelvaltimon verenkierto alipaine aortan aikana lepovaihe.

Aorttaläpän vajaatoiminta usein ilmenemismuodot ovat päänsärky, sykkivä pään ja kaulan, huimaus, ortostaattinen pyörtyminen seurauksena verenkierron häiriöt aivojen alhainen diastolinen paine.

Heikentyminen edelleen ehkäisee samassa määrin vasemmasta kammiosta johtaa pysähtyneisyyden keuhkoverenkiertoon ja ulkonäkö hengenahdistusta, heikkoutta, sydämentykytystä ja niin edelleen. N. ulkopuolinen tarkastus on merkitty kalpeus, ihon, akrozianoz huonosta verta täyttö valtimoiden sängyn diastoliin.

LUETTU:  Polvinivelen vammat

Äkilliset muutokset verenpaineen diastolisen ja systolisen aiheuttaa tasaisia ​​ääreisvaltimot :. subklaavisten kaulavaltimon, ajallinen, lapa, jne. Ja rytminen keinuminen pään (Mousseau oire), värin ja kynsien phalanxes kun painetaan naulan (Quincken oire tai kapillaari pulssi), rajoitus oppilaiden systole ja diastolisen jatkeessa (Landolfi oire).

Pulssin, jossa aorttaläpän vika on nopea ja suuri johtuen systolian aikana virtaavan veren virtausnopeudesta aorttaan ja korkealle pulssipaineelle. Tämäntyyppisen sydänsairauden valtimopaine muuttuu aina: diastolinen leikkaus, systolinen ja pulssi lisääntyvät.

Aortan ahtauma

Aortan aortan kaventuminen tai ahtauma (aortan ahtauma, aortan aukon supistuminen) ja vasemman kammion supistukset estävät veren karkottamisen aorttaan. Tällainen sydänsairaus kehittyy reumaattisen tai septisen endokardiitin, ateroskleroosin, synnynnäisen poikkeavuuden jälkeen. Aortan aukon ahtauma johtuu semilunarisen aorttiventtiilin venttiilien fuusion tai aortan aukon epämuodostumasta.

Hajoamiskyvyn merkit kehittyvät voimakkaasti aortan aukon ahtauman ja riittämättömän veren päästämisen valtimoihin. Verenkierron häiriöt sydänlihakseen johtavat kipun ilmenemiseen stenokadiinisen tyypin sydämessä; Verenkierron pieneneminen aivoihin — päänsäryt, huimaus, pyörtyminen. Kliiniset ilmiöt ovat voimakkaampia fyysisen ja emotionaalisen toiminnan kanssa.

Johtuen epätyydyttävä hyperemia valtimon vuode ihon potilaiden kalpea, pulssi pieni ja harva, systolinen verenpaine, diastolinen — normaali tai koholla, pulssi — pienenee.

Riittämätön oikea atrioventricular venttiili

(tricuspid insufficiency)

Tricuspidisen sydäntaudin kanssa voi kehittyä oikean (tricuspidisen) atrioventricular venttiilin orgaaninen ja suhteellinen vajaatoiminta. Orgaanisen vajaatoiminnan syyt ovat reumaattinen tai septinen endokardiitti, traumoja, joihin liittyy jännetulehduksen papillisen lihaksen repeytyminen. Eristetty tricuspidinen vajaatoiminta kehittyy äärimmäisen harvoin, se yhdistetään yleensä muihin valisen sydänvaurioihin.

Orgaanista vajaatoimintaa aiheuttavat oikean kammion laajeneminen ja oikean atrioventrikulaarisen aukon laajentuminen; usein yhdistettynä mitraalisten sydänvaurioiden kanssa, kun oikeaan kammioon kohdistuva paine kasvaa korkean verenpaineen vuoksi pienessä kiertoympyrässä.

Vuonna trikuspidaaliläpän ilmaiseman pysähtymisestä laskimoiden järjestelmässä verenkierrosta aiheuttaa ulkonäkö turvotusta ja askitesta, painon tunne oikean hypochondrium, kipu liittyen hepatomegaliaan. Ihon peitot ovat syanoottisia, joskus kellertävää sävyä. Maksan kohdunkaulan suonet ja suonet turvottavat ja pulssaavat (positiivisen suonipulssin oireyhtymä). Tykytys suonet liittyy veren käänteisvirtaukseen oikean kammion takaisin atrium kautta ole päällekkäisiä kolmiliuskaläppä aukon. Veren regurgitaation vuoksi paine atriumissa nousee ja maksan ja kohdunkaulan suonien tyhjeneminen vaikeutuu.

Perifeerinen pulssi ei yleensä muutu eikä tule usein ja pieneksi, BP laskee, keskushermoston paine kasvaa 200-300 mm: n vesipatsaaseen.

Seurauksena pitkittyneen laskimostaasi systeemisessä verenkierrossa tricuspid sydänsairaus on usein mukana vaikea sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, maksan, maha-suolikanavan. Ilmaistuna morfologisia muutoksia havaittiin maksassa: kehittäminen sidekudoksen se aiheuttaa ns sydämen fibroosi, mikä johtaa vakavaan aineenvaihdunnan häiriöt.

Yhdistetyt ja niihin liittyvät sydämen vauriot

Niistä hankittu sydänsairauksien, erityisesti reumaa alkuperää usein yhdistelmä vikoja (ahtauma ja vajaatoiminta) venttiililaitteen, ja samanaikaisesti, yhdistetyt vaurion 2 tai 3 sydänläppien: aortan, hiippaläpän ja kolmiliuskaläpän.

Yhdistettyjen sydänvaurioiden joukosta havaitaan useimmiten mitraalisen venttiilin vajaatoiminta ja mitraalisen aukon ahtauma, jonka merkkien yläosa on yksi. Yhdistetty mitraalinen sydänsairaus ilmenee pian hengenahdistuksen ja syanoosin varalta. Jos hiippaläpän vajaatoiminta verrattuna suurempi ahtauma, verenpaineen ja sykkeen juurikaan muuttunut, muuten määritelty pieni pulssi, ja systolinen verenpainetauti.

Yhdistetyn aorttisen sydänsairauden (aorttisen ahtauman ja aortan vajaatoiminnan) syy on yleensä reumaa- linen endokardiitti. Erityisiä aorttaläppävuoto (lisääntynyt pulssi paine, verisuonten tykytys) ja aortan ahtauma (hidas ja pieni pulssi, joka on pienempi pulssi paine) ominaisuudet, kun yhdistetään päin aortan ei ole niin voimakas.

Kahden tai kolmen venttiilin yhdistetty tappio ilmenee oireina, jotka ovat tyypillisiä kutakin vikaa varten erikseen. Yhdistettyjen sydänvaurioiden yhteydessä on tunnistettava vallitseva vaurio kirurgisen korjauksen mahdollisuuden ja muiden prognostisten arvioiden määrittämiseksi.

LUETTU:  Pseudotuberculosis

Hankittujen sydänvaurioiden diagnoosi

Potilailla, joilla epäillään olevan sydänsairaus osoittautuu tunne yksin, toleranssi liikunnan, ja tiettyjen muiden reumaattisten historia, johtaen sydänläpän vikoja.

Fysikaalisten menetelmien (tarkastus ja tunnustelu) läsnäolon havaitsemiseksi sinerrys, ääreislaskimoiden pulsaatioita, hengenahdistus, turvotus. Iskulaitteen määritelty sydämen rajojen (määrittämiseksi hypertrofia) kuunnellaan sivuääniä, ja ääniä (millainen vika) suorittaa kuuntelu keuhkojen ja maksan koko tunnustelu määritelmä (diagnosointiin sydämen vajaatoiminta).

EKG ja EKG tehdään diagnosoimiseksi sydämen rytmin, rytmihäiriö, sulkuja, merkkejä iskemia. Näytteitä kuormaa epäiltyjen aortan vajaatoiminta läsnä kardiologi elvytys, t. K. ne ovat vaarallisia potilaille, joilla on sydänsairaus. Kanssa phonocardiography tulokset, tallennus ääniä ja sydämen äänet, sydänvika on tunnustettu Voi. H. Läppä tauti.

X-ray sydämen suoritetaan neljä uloketta ruokatorven kontrasti diagnosoimiseksi keuhkoahtauman (Kerley riviä), vahvistus sydänlihaksen hypertrofia, selventää tyyppi sydänsairaus. Käyttäen kaikukardiografia itse diagnosoitu vika, alue atrioventricular aukot, vakavuus regurgitaation, kunto ja koko venttiilit, chordae, määrittää paine keuhkojen runko, sydämen ejektiofraktio. Tarkempia tietoja voidaan saada sydämen MSCT: n tai MRI: n käyttäytymisestä.

On laboratoriotutkimusten eniten diagnostista merkitystä sydänsairauksien on nivelreuma tilalla näytteitä, määritys sokeria, kolesteroli, yleinen kliininen veren ja virtsan testejä. Tällainen diagnostiikka suoritetaan sekä sydänsairauksien epäiltyjen potilaiden että potilailla, joilla on vakiintunut diagnoosi, alkukokeessa.

Hankittujen sydänvaurioiden hoito

Suoritettiin konservatiivinen hoito ehkäisyn suhteen sydänsairauksien komplikaatioita ja toistumisen ensisijaisen sairauden (reumaattiset, tarttuvat endokardiitti, jne.), Korjaus rytmihäiriöitä ja sydämen vajaatoiminta. Kaikki sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat saattavat neuvotella sydänkirurgista hoitamaan ajankohtaista kirurgista hoitoa.

Kun hiippaläpän ahtauma, hiippaläpän commissurotomy tuottaa fuusioitunut läppäliuskasta Force ja laajennus eteis aukot, jolloin osittain tai kokonaan pois ahtauma ja vakavia hemodynaamisia häiriöitä eliminoitu. Jos vajaatoiminta suoritetaan mitraaliventtiilin protetisoinneissa.

Aorttisen ahtauman yhteydessä suoritetaan aortan komissurotomia, jossa aortan venttiili korvataan, jos se on puutteellista. Kun yhdistetyt puutteet (ahtauden ahtauma ja venttiilin vika), yleensä korvata vaurioitunut venttiili keinotekoisella, joskus proteesi yhdistetään komissurotomiin. Yhdistetyillä vioilla suoritetaan tällä hetkellä toimenpiteitä niiden samanaikaisen proteesian korjaamiseksi.

Ennuste hankittujen sydänvaurioiden varalta

Pienet muutokset valssaamisyövän laitteissa, joihin ei liity sydänlihaksen vaurioita, voivat jäädä korvausvaiheeseen pitkään eikä häiritse potilaan kykyä työskennellä. Sydämen vajaatoiminnan heikkenemisen kehittymistä ja niiden ennustetta määrittävät useat tekijät: toistuvat reumaattiset hyökkäykset, myrkytykset, infektiot, fyysinen ylikuormitus, hermostuneisuus, naisten raskaus ja synnytys. Valvontalaitteen ja sydänlihaksen progressiivinen tappio johtaa sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen, voimakkaasti kehittyneeseen kompensointiin — potilaan kuolemaan.

Mitraalisen ahtauman kulku on prognostisesti epäsuotuisa, koska vasemman atriumin sydänlihasta ei pystytä ylläpitämään kompensoitua vaihetta pitkään aikaan. Mitraalisen ahtauman kanssa havaitaan pienten ympyrän pysähtyneiden ilmiöiden varhaista kehitystä ja verenkiertohäiriöitä.

Sydänvaurioiden työkyvyn näkökulmat ovat yksilöllisiä, ja ne riippuvat liikunnan määrästä, potilaan kuntokyvystä ja sairaudesta. Ilman merkkejä kompensoinnista, työkykyä ei saa loukata, verenkiertohäiriöiden, kevyiden työvoiman tai työvoiman lopettamisen osoittaminen on osoitettu. Sydämen vikoja, kohtalaista liikuntaa, tupakointia ja alkoholin epäämistä, harjoitushoidon suorituskykyä, hoitokodit kardiologisissa lomakohteissa (Matsesta, Kislovodsk) ovat tärkeitä.

Estettyjen sydänvaurioiden ennaltaehkäisy

Reumalääkkeen, septisten tilojen, kuppailun ehkäisyyn kuuluu toimenpiteitä hankittujen sydänvaurioiden kehittymisen estämiseksi. Tätä tarkoitusta varten infektoivien fokusien, kovettumisen ja kehon kuntoutuksen parantaminen suoritetaan.

Kun muodostunut sydänsairauksien kanssa pyritään estämään sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kehotetaan tarkkailemaan järkevän ajotilan (kävely, terapeuttinen harjoituksia), täydellinen ruokavalio, rajoittavat maahanpääsyä suolaa, luopua äkillisen ilmastonmuutoksen (erityisesti alppi) ja aktiivinen urheiluvalmennus.

Jotta voidaan tarkkailla reumaprosessin toimintaa ja kompensoida sydämen vajaatoiminta sydämen vajaatoiminnassa, lääkärin tarkkaileminen on välttämätöntä.

Jatkamalla sivuston käyttöä sitoudut käyttämään evästeitä. lisätietoja

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close


Fatal error: Call to undefined function maxsite_cache_end() in /var/www/u0544491/data/www/laakarinkirja.info/index.php on line 13