Diafragmaattinen tyrä

Diafragmaattinen tyrä — vatsaelinten siirtäminen rintaonteloon kalvon aukon läpi. Oireetonta joillakin potilailla. Kipu, röyhtää rintaan, ruoansulatushäiriö, nielemisvaikeudet, suuria vikoja — sydämen toiminnan ja hengityksen loukkaus. Diagnoidaan rinnan röntgenkuvauksella, esophagogastroscopy, intra-ruokatorven pH-metri. Laparoscopic fundoplication käytetään eliminoimaan diafragmaattisia vikoja, laparotomia tai rintakehän mahalaukun, Nissenin toiminta, kelloja, ompeluun, muovi, tyräviira.

• Hengenauhan syyt
• synnyssä
• luokitus
• Hengenauhan oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Hengenauhan hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Diafragmaattinen tyrä

Diafragmaattista tyrestiä kuvaili ranskalainen kirurgi Ambroise Pare vuonna 1579, kuuluvat ruuansulatuskanavan yleisten sairauksien luokkaan, enintään 2% kaikenlaisia ​​hernimaailmoja. Patologian esiintyvyys kasvaa 10: sta% nuorena 50-vuotiaana% 50-60-vuotiailla potilailla. Tauti diagnosoidaan 7-10% sairas, valittavat rintakipuista ja sydämen poikkeavuuksista. Synnynnäiset epilepsialevamuutokset ovat yksi kuolemantapauksen yleisistä syistä, havaittu 1: sta 2 000-4 000 elävästä vauvoista, usein yhdessä muiden epämuodostumien kanssa, muodostavat jopa 8% kaikki perinnölliset ja diembriogeeniset poikkeavuudet.

Hengenauhan syyt

Tauti on polyetiologista. Aikuisikään patologia usein kehittyy, kun useita endogeenisiä tai eksogeenisiä laukaisutekijöitä yhdistetään, synnynnäinen peräsuolen ulkoneminen muodostuu geneettisten mutaatioiden seurauksena. Kirurgian ja gastroenterologian alan asiantuntijat nimeävät seuraavat syy-ryhmät ja edellytykset diafragman herneiden esiintymiselle:

• Diafragmaattisten lihasten ja ruokatorven poikkeavuudet. Yksittäisten alueiden kehittyminen ja membraanin osan aplasia voivat olla yhtä perinnöllisiä, ja diembriogeenistä alkuperää. Epämuodostumien perhemuodot, mukaan lukien ruokatorven lyhentäminen, todennäköisesti perinnöllinen monikerroksinen tai autosomaalinen recessive tyyppi. Frenomin lokalisoinnin sormet yhdessä sormen hypoplasian kanssa, taivaan ja ylähuukun halkeamat havaitaan potilailla, joilla on Frins-oireyhtymä. Vian mahdollinen syy on altistuminen virus- ja myrkyllisille perimän muutoksia aiheuttaville aineille kahdeksan viikkoa raskauden aikana.
• Sidekudoksen dysplasia. Perinnöllinen kollageenin synteesin ja tilojen organisoinnin rikkominen, elastiinin, proteiinihiilihydraattikomplekseja, jotka ilmenevät sidekudoskuitujen lujuuden ja sidekudosten lisääntyneen elastisuuden vähenemisellä. Lisääntyvät kuormitukset heikentyneillä kuiturakenteilla varustetuilla kalvoilla voivat venyttää niitä, vika muodostuu. Kalvon hernian osan dysplastisen alkuperän vahvistus katsotaan patologian yhdistelmäksi, jolla on varisairaus, peräpukamat, likinäköisyys, skolioosi, muut synnynnäiset kollegopatiat.
• Traumaattinen vaurio kalvolle. Paljastuneiden kuitujen eheyden rikkominen, jolle on havaittu teräviä räystään rintakehoihin ja vatsalle, jolloin ruokatorven merkittävä siirtymä, ylempi vatsa, tunkeutuva puukko, leikkaus, rinta- ja vatsalihakset. Joillakin potilailla, tyrä kehittyy, kun diafragmeja on tehty — transpleural, sagittaalinen, vatsan diafragmotomian mediaani, joka suoritettiin vatsaontelon ylemmän kerroksen elinten tarkistamiseksi, mahasyöpä, ruokatorvi, maksan resektio, posteriorisen mediastinumin kuivatus jne.
• Lisääntynyt vatsanpaine. Se toimii avainasemassa perinnöllisessä sidekudoksen dysplasiassa. Hernian muodostumisen todennäköisyys kasvaa voimakkaan fyysisen rasituksen avulla, ummetus, liikalihavuus, suuri vatsa-neoplasia, askites. Kuvapatsaattisten hernian esiintyminen on vahvistettu lähes puolessa potilaista, kärsivät toistuva bronkopulmonaarinen patologia ja kuiva hakkeroiva yskä (krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoastma). Naiset ovat vaarassa, jotka ovat kärsineet moninkertaisen raskauden tai jotka ovat synnyttäneet useita lapsia.
• Ruoansulatuskanavan krooniset sairaudet. Mahalaukun haavauma, pohjukaissuolihaava, krooninen kolekystiitti, haimatulehdus voi olla monimutkainen hypermotorisen dyskinesian varalta. Ruokatorven lihasten pituussuuntaisten supistumisten seurauksena ruoansulatuskanavan pystysuuntainen vetäminen tapahtuu, kuormitus fascial ligaments kasvaa, diafragmaattiset jänteet, kalvon ruokatorven avautuminen ulottuu. Samankaltainen tilanne esiintyy kroonisessa ruokatorven tulehduksessa, jossa esiintyy jatkuvia lihaksen tulehduskipuja, lämpö-, säteilyn palovammoja.

Joidenkin kirjoittajien mukaan, hernia muodostumista edistää fyysisten lihaskuitujen sävyn ikään liittyvä väheneminen, lihasdystrofia monimutkaisen työvoiman jälkeen, vaikea myrkytys, sepsis, muut hätätilanteet. Innervaatiohäiriöiden yhteydessä esiintyy paikallista lihasten rentoutumista ns. Diafragmaattisten neuropaattisten hernian muodostumisen myötä.

synnyssä

Kalvonmuodostuksen mekanismin perusta on luonnollisten aukkojen laajentaminen, diafragmassa esiintyvien patologisten viko- jen esiintyminen tai esiintyminen ruoansulatuselinten liikkumisen kautta rintakehän läpi. Kolmesta anatomisesta reikästä vain ruoansulatuskanavan on liittynyt hernian ulkonemien muodostumiseen, jonka kautta mahalaukun sydänosaan kohdistuva ruoansulatuskanavan rintakehä tehdään rintaonteloon (liukuva diafragmaattinen tyrä) joko mahalaukun pohjaan, ruumiin, harvemmin — muut laitoksen laitokset, ohutsuolen silmukoita (paraesofageaalinen tyrä).

Aplasia-lihaskudoksilla, sidekudoksen synnynnäinen lohkaisu niin sanotuissa heikoissa vyöhykkeissä (Lumboskooppinen tyrä Bohdalek, Larry-Morgagnin retroostosydäninen tyrä, retrosternal hernia) aluksi on olemassa kalvovirhe. Traumaattiset vaikutukset, korkea vatsanpaine, paikalliset lihasten rentoutuminen aiheuttavat patologisten diafragmaattisten reikien muodostumista. Nontraumaattiset hankitut peräsuolen ulkonemat ovat todennäköisempää synnynnäisten kolagenopatioiden kanssa, mikä vaikuttaa jännekuitujen ja fascial-ligamenttien venyttämiseen. Vatsan elinten liikkuminen, niiden puristus diafragmaattisten aukkojen reunoilla, keuhko- ja sydämen puristuminen johtaa tyypillisen kliinisen kuvan muodostumiseen taudista.

luokitus

Kalvotyynyjen muodostamisessa on otettava huomioon niiden esiintymisajankohta, panssarivaunun rakenne, syyoppi, lokalisointi. Tämä lähestymistapa on perusteltu kliinisten oireiden erolla, ennustus, lääketieteellisiä taktiikoita eri tautityypeille. Gastroenterologit ja yleislääkärit erottavat tärkeimmät luokituskriteerit erikseen seuraavat patologiset vaihtoehdot:

• Tapahtuman aikana: synnynnäinen ja hankittu tyrä. Perinnölliset ja dysontogeeniset herniat ovat harvinaisempia, Heillä on kuitenkin raskaampi klinikka ja vakava ennuste. tyrät, joka muodostuu jälkikäteen, esiintyy usein vähemmän vakavissa kliinisissä oireissa tai latentissä.
• Piper-ulokkeen rakenteen mukaan: totta ja vääriä herniat. Todella tyrni on päänsärky, joka muodostuu parietaksen peritoneumista ja pleurasta. Väärennetty herniapussi puuttuu, ja siirtyneet vatsan elimet liikkuvat vapaasti rinnassa. Prognosismin todentavia pareja muodostuu edullisemmaksi.
• Alkuperän ja lokalisoinnin mukaan: traumaattinen ja ei-traumaattinen tyrä. Nontraumaattiset ulkonemat ovat vääriä synnynnäisiä, tosi heikot alueet, aito epätyypillinen lokalisointi, liukuva ja paraesofageaalinen ruokatorven avaaminen kalvon. 90-luvulla% patologiset tapaukset, joita herniat edustavat ruokatorven avautumisessa.

Hengenauhan oireet

Ruoansulatuskanavan rikkomiseen liittyvän taudin kliiniset oireet, hengitys- ja verisuonijärjestelmät. Tarvittavat dyspepsihäiriöt, joilla on tyrä, on esitetty röyhtäilyllä ilman tai hapon kanssa, ikuinen närästys, joka voi lisääntyä syömisen tai taivuttamisen jälkeen, ilmavaivat, oksentelu, ei tuo yksinkertaistaminen. Oireellinen oire — «solina» tai röyhtäily rintaan. Frenisten hermojen ärsyyntymisen vuoksi potilaat kokevat voimakkaita rintakipuja, säteilevät olkapäähän. Myös havaittu takykardia syömisen jälkeen, hengenahdistus, nestemäisen ruoan nielemisvaikeuksia, tunne «kyhmy». Pienellä tyrellä, taudin oireet saattavat olla poissa tai hyvin vähäisiä.

Synnynnäisessä patologiassa on luonteenomaista kliinisen kuvan kehittyminen vastasyntyneiden aikana. Klinikka riippuu diafragmaattisen kudoksen puutteesta. Vakavissa tapauksissa oireet esiintyvät ensimmäisten tuntien aikana syntymän jälkeen ja sisältävät tällaisia ​​ilmenemismuotoja, kuten ihon syanoosi, rinnan epäsymmetria, pulauttelu, ruokinnan puute, alipainoinen elin, unihäiriöitä, jatkuva itku. Joissakin vauvoissa ruumiinavauma muodostuu vatsan elinten siirtymisestä johtuen. Pienillä pareilla, hernian oireet kehittyvät myöhemmin, joskus myöhäisessä lapsessa tarttuvan suolitulehduksen jälkeen, muistuttavat sairauden klinikalla aikuisilla.

komplikaatioita

Akuutti verenvuoto voi ilmetä ruokatorven laskimon laajentumisen seurauksena, ilmenee verisen oksentelun tai melena. 50% potilaat, jotka johtuvat mahalaukun aggressiivisen sisällön jatkuvasta siirtymisestä ruokatorven aukon ruokatorven diaesifenaalisen alemman kolmanneksen limakalvolle, monimutkaistuu refluksiesofagiitilla (Gerd). GERD: n pitkittynyt kulku liittyy epiteelisillä metaplasioilla, joiden mahdollinen solujen maligniteetti on mahdollinen. Herniuspussin puristus diafragmaattisessa aukossa aiheuttaa hernin puristusta, jossa havaitaan iskeemisten prosessien ja siirtyneiden elinten kudosten nekroosia, lisää riskiä osallistua peritoneaalin tuhoisaa-tulehdusprosessiin peritoniitin kehittymisen myötä. Harvinaisissa tapauksissa tyrä on monimutkainen aspiraatiopneumoniaa vastaan. Pitkällä puristuksella keuhkoihin, sydän lisää hengitys- ja sydämen vajaatoimintaa.

diagnostiikka

Diagrammaattisen tyrden diagnoosi on usein vaikeaa, johtuen kliinisten ilmentymien monimuotoisuudesta ja epäspesifisyydestä, jota voidaan havaita muissa patologisissa oloissa. Diagnostisella haulla pyritään vahvistamaan ulkonäkö, pilarin muodostuksen sisällön arviointi. Potilastutkimussuunnitelma sisältää tällaiset menetelmät, miten:

• Rintaröntgen. Tarkastellaan röntgentutkimusta, jossa on kontrastiainetta potilaan kohdalla Trendelenburgin mukaan «kultainen standardi» hernian diagnoosiin. Radiografi mahdollistaa diafragmaattisen virheen sijainnin ja koon, visualisoida elimen tai sen osan tunkeutumista.
• esophagogastroscopy. Endoskooppinen menetelmä mahdollistaa ylemmän ruoansulatuskanavan limakalvon tutkimisen, sen vahinkojen laajuuden arviointi. Tyljen läsnäolo osoitetaan välillisesti etäisyyden lyhentämisestä alemman ruokatorven sulkijalihaksille, mahalaukun sydänesteen puutteellinen sulkeutuminen, Gubarevin venttiilin limakalvon taitojen sileys.
• Sisäkierukan pH-metri. Tutkimus auttaa tarkistamaan refluksi-esofagiitin diagnoosi, joka on kalvotyynyn yleisimpiä komplikaatioita. Lisäksi Bernsteinin happo-perfuusiotesti suoritetaan tuomalla suolahapon heikko liuos ruokatorveen, mikä aiheuttaa lisääntyneitä oireita GERD-potilailla.

Kalvon hernian laboratoriotutkimukset eivät ole riittävän informatiivisia, koska indikaattoreiden poikkeamat normista johtuvat komplikaatioiden yhdistämisestä. Ruuansulatuselimistön kunnon arviointia varten suositellaan ultraäänitutkimuksia, CT, MSCT vatsan ontelosta. Sydänpatologian poissulkemiseksi EKG suoritetaan polkupyörä-ergometrisellä testillä, ekokardiografia.

Diafragmaattiset herniat on erotettava mahahaavasta, pylorinen stenoosi, suolen tukkeuma, härkätaisteluheijasyövän, ruokatorven pahanlaatuiset kasvaimet, cardia, sepelvaltimotauti, keuhkojen absessi ja kystat, exudatiivinen pleurisysteemi, keuhkotuberkuloosi, mediastinaaliset tuumorit, phrenic hermovaurio. Kirurgin ja gastroenterologin tarkkailun lisäksi suositellaan terapeutin kuulemista, pulmonologist, kardiologi, phthisiatrician, tartuntatautien asiantuntija, onkologi, neuropathologist.

Hengenauhan hoito

Radikaali menetelmä, sairauden parantamiseksi, on hernioplasty. On mahdollista pidättäytyä toi- minnasta, jos kalvon ruokatorven aukon oireet- tava liukuheräys havaitaan, tarjoamalla potilaslääkärin havainto. Muissa tapauksissa siirretyt elimet leikkauksen aikana vähenevät vatsaonteloon, minkä jälkeen diafragmaattinen vika poistuu väärien hernian tapauksessa tai muovi suoritetaan tosi. Vastasyntyneet, joilla on rintaontelon leikkauksen vakava puristus, suoritetaan hätätilanteessa. Aikuisilla pikkulastenpoisto suoritetaan tavallisesti suunnitelman mukaan.

Pitkän aikavälin herniat, monimutkaisia ​​ruuansulatuskanavan kroonisiin sairauksiin, Yhdistetty hoito ruokavalion korjauksella suositellaan, anti-haavaumien nimittäminen, anti-inflammatoriset, entsyymien korvaaminen, antibakteerinen, prokineettisinä, spasmolyyttisiä, muu etiopatogeneettinen ja oireinen lääkehoito. Suositellut toimenpiteet ovat:

• Laparoscopic fundoplication. Endoskooppinen menetelmä on sovellettavissa hernian ulkonemiseen diafragman ruokatorven aukon kautta. Mesofaryngeaalisen kytkimen muodostaminen vatsan pohjasta kiinnittämällä kalvoa ja kalvon aukon kaventumiseksi mahdollistaa päänviivaavian poiston ja palauttaa sydämen sulkijalihaksen sulkufunktion. Laparoskopisten toimenpiteiden edut ovat vähäinen invasiivisuus, operaation keston lyhentäminen, nopeampi leikkauksen jälkeinen potilaan toipuminen.
• Laparotominen ja rintakehäntorjunta. Paresofageaalisille ja liukuville herneille suoritetaan gastroskardiopexy, Belcin toiminta, Nissenin fundoplikaatio, tupe. Muille potilaille, joilla on pienet diafragmaattiset reiät, kudoksen eheys palautetaan luomalla kaksoiskappale. Suurten vikojen poistamiseksi alloplasma suoritetaan nylonin asennuksella, Teflon, nylon-proteesi. Hernian korjaus kurkumattomasta tyrestä ehdottaa pään pään sisällön tarkistamista reseptillä, joka ei ole elinkelpoinen kudos.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Varhaisen diagnoosin ja riittävän hoidon ansiosta elpyminen tapahtuu suurimmalla osalla potilaista. Ennuste on suhteellisen suotuisa. Lisää myös riskiä herneen toistumisesta, varsinkin leikkauksen jälkeen diafragmaattisten reikien vahvistamiseksi allograftilla. Toimenpiteitä taudin synnynnäisten sairauksien ehkäisemiseksi ei ole kehitetty, kuitenkin ultraäänitutkimuksen ja patologian synnytyksen havaitsemisen vuoksi on mahdollista vähentää perinataalikuolleisuuden riskiä. Estämään hankittua diafragmaattista tyrkyä kehittämällä on välttämätöntä hoitaa oikea-aikaisesti ruoansulatuskanavan kroonisten sairauksien hoito ja olosuhteet, johon liittyy lisääntynyt vatsan sisäinen paine, välttää vatsan ja rinnan vammoja.