Arterioveeninen fistula

Arteriovenoosi-fistula on patologinen suora yhteys valtimon ja laskimoon (synnynnäinen tai hankittu), joka luo verenkiertoa kapillaariverkon ympärille. Paikallinen mihin tahansa kehon osaan tai sisäelimiin (aivot ja selkäydin, munuaiset, keuhkot, maksa). Subkutaaniset shunit näyttävät laajenevilta sykkiviltä värisävyiltä, ​​jotka häiritsevät paikallista ja systeemistä verenkiertoa. Diagnoosi suoritetaan instrumentaalisella kuvantamisella (ultraääni ja fistula-angiografia). Hoitoon kuuluu endovaskulaarinen embolisointi, mikrokirurgiset tekniikat ja stereotaktinen radiokirurgia.

ICD-10

I77.0  Arteriovenous fistula hankittu

• syistä
• synnyssä
• luokitus
• Arteriovenoosi-fistulan oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• Arteriovenoosinen fistula-hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Yleistä tietoa

Arteriovenoosi-fistula on valtimon suora fistula, jossa on verisuoni, joka sallii veren kulkeutumisen kapillaareja ohittaen. Tämä on melko harvinainen sairaus — patologisten munuaisten shuntien esiintymistiheys ei ylitä yhtä tapausta 1000 henkeä kohti, selkärangan fistulat ovat vielä harvinaisempia (1 per 100 tuhatta). Aivojen vaskulaaristen epämuodostumien joukossa fistula-kokoonpanojen osuus on 60–80%, perifeeristen varianttien esiintyvyys on 20%. Reiden valtimon patologinen fistula on 12–30%, kaulavaltimot ja sublavialaiset — jopa 25% tällaisten vikojen kokonaismäärästä. Naiset kärsivät arteriovenoosista dysplasiasta 2-3 kertaa useammin kuin miehet.

syistä

Fistuloiden syntymistä välittävät valtimo- ja laskimoseinien vaurioituminen ulkoisten tai sisäisten tekijöiden vaikutuksesta. Rakenteellisten vikojen ja sairauksien ohella iatrogeeniset tekijät ovat yhä tärkeämpiä arteriovenoosisten shuntien etiologiassa. Verisuonikirurgiassa on seuraavia syitä:

• Synnynnäiset poikkeavuudet. Useimmat synnynnäiset epämuodostumat johtuvat embryogeneesin häiriöistä 4 — 10 viikon ikäisenä. Äidin sisäisten infektioiden, myrkytysten, äidin hypertensioiden vaikutukset ja tiettyjen lääkkeiden ottaminen raskauden aikana oletetaan.
• Perinnölliset sairaudet. Pienten alusten muuntuminen arteriovenoosiksi ja aneurysmeiksi havaitaan perinnöllisen patologian tapauksessa — Randyu-Osler — Weberin tauti (perhemäinen verenvuototuho, telangiektasia), sininen vesikulaarinen nonusoireyhtymä. Yhdistetään geenimutaatioihin, jotka rikkovat normaalia angiogeneesiä (PTEN, RASA 1).
• Krooninen patologia. Havaittiin pulmonaaristen fistuloiden liittyminen kroonisiin keuhkosinfektioihin ja lois-invaasioihin (tuberkuloosi, schistosomiasis, aktinomykoosi) ja kilpirauhassyövän metastaaseihin. Patologia esiintyy maksakirroosissa ja synnynnäisissä sydänvirheissä.
• Mekaaninen vaurio. Monien hankittujen vikojen ulkonäkö liittyy mekaanisiin vaurioihin toistensa vieressä ja läheisesti vierekkäisten suonien ja valtimoiden kanssa. Tämä tapahtuu yleensä pistämällä, ampumalla, harvemmin — tylpillä haavoilla, kallon pohjan murtumilla ja pitkillä putkiluuilla, joissa on syrjäytyneitä fragmentteja.
• Invasiiviset interventiot. Patologisen fistulan esiintymisen todennäköisyys kasvaa verisuonten katetroinnilla (transemoraalinen aorto- ja sepelvaltimoiden angiografia, perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia), parenkymaalisten elinten (maksa, munuainen) biopsia. Samanlainen ongelma ilmenee polven artroplastian, nikamien välisen levyn toiminnan ja nephrostomin jälkeen.
• Kirurgiset manipulaatiot. Keinotekoisesti luotu fistula valtimon ja laskimojärjestelmän välillä on välttämätöntä, jos lopetettu munuaisten vajaatoiminta helpottaa hemodialyysimenettelyä. Verrattuna muihin verisuonten käyttömahdollisuuksiin, artefaktisella yhdisteellä on suurempi pitkäaikainen läpäisevyys, jolla on hyvä virtausnopeus ja alhainen komplikaatioriski.

Fistulan poikkeavuuksien etiopatogeneesissä tärkeässä asemassa on eroosio ja valtimoiden aneurysmien spontaani repeämä läheisissä laskimoissa. Merkittäviä ja riippumattomia patologisen fistulan riskitekijöitä ovat antikoagulantit (hepariini, varfariini), valtimoverenpaine, naisten sukupuoli.

synnyssä

Ensisijaisten arteriovenoosisten epämuodostumien tarkka patogeneesi ei ole tiedossa. Terminaalisten valtimoiden silmukoissa voi esiintyä poikkeavuuksia, jotka johtavat ohutseinäisten kapillaaristen säkkien laajenemiseen. Muiden olettamusten mukaan dysplasia on seurausta verisuonten väliseinän epätäydellisestä resorptiosta, joka erottaa valtimo- ja laskimoplastuksen sikiön kehityksen synnytysjaksolla. Oletetaan, että pieniä fistuleja esiintyy kapillaarien muodostumisen vastaisesti.

Traumaattisia shunteja edeltää aneurysmin ja hematooman muodostuminen. Verisuonten fuusio tapahtuu haavan paranemisen tyypin mukaan ensisijaisella tarkoituksella. Veri, joka on valunut ympäröiviin kudoksiin ja joka on osittain imeytynyt, järjestetään muodostamalla putkimainen kanava, joka kommunikoi valtimon kanssa laskimoon. Patologisen shuntin seinät vahvistavat sileitä lihaksia, sidekudoselementtejä ja endoteeliä, jotka tunkeutuvat vaurioituneista oksista. Jatkuva verenkierto fistulous-kanavan läpi estää sen fuusion.

Veren kulkeminen patologisen fistulan kautta herättää distaalisesti sijaitsevien kudosten varastamisen. Kun paineen ja veren virtausominaisuudet muuttuvat vian molemmilla puolilla, syntyy turbulentteja virtauksia, jotka luovat edellytykset verisuonten seinämien vaurioitumiselle ja degeneratiivisille prosesseille. Perifeerisissä kudoksissa havaitaan valtimoiden iskemian ja laskimon verenpaineen ilmiöitä, vakuuksien verkosto kehittää korvaavaa. Suuret fistulit aiheuttavat verenkierron lisääntymistä, heikentynyttä sydämen toimintaa, laskimotukea.

luokitus

Arteriovenoosi-fistulat sisältyvät verisuonten epämuodostumien rakenteeseen. Eristetty muoto (suora yhteys) muodostaa 11% tapauksista, ja sekoitettu shuntti (jossa on muutettujen haarojen kela) on tyypillistä 53%: lle potilaista. Kliinisessä angiologiassa tällaiset fistulat luokitellaan seuraavien kriteerien perusteella:

• Alkuperän mukaan. Ensisijaiset fistulat ovat synnynnäisiä, toissijaisia. Jälkimmäiset on jaettu traumaattisiin, iatrogeenisiin ja spontaaneihin. Synnynnäinen esiintyy aina erillään riippumatta muista tekijöistä. Ylemmän ja alemman raajan traumaattiset fistulat ovat yhtä yleisiä (20%), intrataksaalisen ja sisäisen vatsan osuus on noin 4%.
• Paikannuksella. Sijainnin perusteella on keskeisiä (aivojen, selkärangan) ja perifeerisiä shunteja (keuhkojen, sepelvaltimon, munuaisten, maksan, ihon alle). Pään ja kaulan alueella esiintyy ekstraserebraalisia (dural, carotid-cavernous fistulas), intraserebraalisia (pialny), ekstrakraniaalisia (kaulan tärkeimmät astiat), extra-intrakraniaalisia (arterio-jugulaarisia) muodostumia.
• Yleisyyden mukaan. Valtimoiden ja suonien epänormaalit yhteydet ovat rajalliset ja hajanaiset, yksittäiset ja moninkertaiset. Yleisillä muodoilla on selkeä geneettinen syy ja ne voivat olla osa Cobbin, Klippel-Trenonin, Parks-Weberin oireyhtymien kliinistä rakennetta.
• Koko. Arteriovenoosisten fistuloiden asteittainen muutos vian koon mukaan on yksi ratkaisevista kriteereistä, jotka vaikuttavat hoitotaktiikan valintaan. Ottaen huomioon suonen läpimitan, on useita poikkeavia fistuloita: pieni (1 — 3 mm), keskipitkä (3-6 mm), suuri (yli 6 mm).

Fistuloiden angiografinen luokitus on sovellettavissa rungossa ja raajoissa oleviin ihonalaisiin muodostelmiin. Kun otetaan huomioon shuntin morfologia, on olemassa kolmenlaisia ​​vaurioita: I — arteriovenoosi, II — arteriovenoosi, III — arteriolenovenulaarinen.

Arteriovenoosi-fistulan oireet

Oireiden luonne määräytyy shuntien lokalisoinnin ja niiden koon perusteella. Pienet haavat raajoissa, keuhkoissa, munuaisissa ja aivoissa ovat yleensä oireettomia ja ne ovat satunnainen diagnostinen havainto. Synnynnäinen patologia ilmenee varhaislapsuudessa tai vanhemmalla iällä. Kliininen kuva traumaattisesta fistulasta kehittyy välittömästi loukkaantumisen jälkeen tai useiden viikkojen, kuukausien jälkeen.

Subkutaaninen verisuonifistuli on havaittavissa laskimon laajenemisen, palpationin ja visuaalisen pulssin, paikallisen turvotuksen yhteydessä. Synnynnäisiin prosesseihin liittyy usein ihon värin muutos punaiseksi-violetiksi. Fistulan muodostumisen yläpuolella paikallinen lämpötila on kohonnut, distaalisissa osissa on iskemian oireita: jäähdytys, paleness, kuiva iho. Auskultation aikana sykkivä anomalia, systolinen ja diastolinen melu kuuluu. Jos painat voimakkaasti sormen muodostumista, syke on hidastunut (Branham-Nicoladonin ilmiö).

Merkittävä veren purkautuminen valtimosta suuriin fistuloihin laskimoon, joka johtaa hyperkineettisen verenvirtauksen merkkeihin: takykardia, systolisen ja pulssipaineen nousu, sietokyvyn lasku fyysiseen rasitukseen. Kaulavaltimon fistula voi ilmetä sykkivällä exophthalmoksella, skleran ja sidekalvon yksipuolisella punoituksella, kaksoisnäkymällä, heikentyneellä näöntarkkuudella, tinnitus. Aivojen epämuodostumat aiheuttavat kouristavan oireyhtymän kehittymistä, päänsärkyä, neurologisen alijäämän ilmiöitä (puhehäiriöt, lihasheikkous, koordinaatio ja aistihäiriöt, muistin menettäminen ja huomio).

Selkärangan muodostumien ensimmäiset oireet eivät ole spesifisiä, mukaan lukien vaikeudet kiipeää portaita, kävelyhäiriöitä, segmentaalisia aistihäiriöitä (parestesia, hypo-, anestesia), radikaalikipua raajoissa. Neurologiset oireet etenevät vähitellen ja ovat ylöspäin. Myöhemmissä vaiheissa havaitaan virtsaamista, ulostumista ja erektiota. Joskus taudilla on akuutti puhkeaminen ja asteittainen kehitys, jossa välitarkistukset ovat.

komplikaatioita

Pitkäkestoisilla verisuonten shunteilla on paineen nousu purkauskanavissa, mikä provosoi niiden varikoosin laajentumisen tromboosi- ja trofiahäiriöillä. Suuren veren määrän poistuminen kapillaareista johtaa sydämen ylikuormitukseen, kardiomegaliaan, kroonisen verenkierron vajaatoiminnan ja endokardiitin kehittymiseen. Fistuloiden vakavat vaikutukset liittyvät niiden murtumiseen ja siitä johtuvaan sisäiseen verenvuotoon.

Aivojen aineen vaurio on monimutkaistunut hemorraagisella aivohalvauksella pysyvien neurologisten häiriöiden ja potilaan vamman kehittymisen myötä. Munuaisten poikkeavuuksiin liittyy vatsan sisäinen ja retroperitoneaalinen verenvuoto, ja rungon runkojen repeämisellä voi olla haitallisia seurauksia, jopa tappavaan lopputulokseen.

diagnostiikka

Synnynnäisten ja hankittujen arteriovenoosisten fistuloiden tunnistaminen tapahtuu useimmissa tapauksissa instrumentaalisen diagnostiikan avulla. Kliinisiä menetelmiä käyttäen on mahdollista paljastaa vain perifeerinen anomalia (kehossa, raajoissa) tai oireiden mukaan epäillä sen läsnäoloa missä tahansa elimessä. Verisuonten muodostumisen tarkka visualisointi saadaan seuraavista diagnostisista menettelyistä:

• Ultraäänitutkimusfistula. Duplex-echography vahvistaa arteriovenoosisten viestien esiintymisen veren virtausparametrien muutoksissa ja verisuonten morfologiassa. Laajennetussa säilyttävässä valtimossa tutkimus osoittaa alhaisen resistenssin virtausta, fistulan tasolla, siitä tulee turbulentti ja suurnopeus, ja leveät paksuseinämäiset laskimot ovat tunnusomaisia ​​arterisoidulla aaltomuodolla.
• CT-angiografia. Antaa tietoa arteriovenoosi-fistulan anatomisista ominaisuuksista. Fistulan paikannuksesta riippuen, perifeeristen valtimoiden CT-skannaus, tutkimus munuaisanesteistä suoritetaan vatsan aortan CT-skannaus. Yleensä CT-skannaukset suoritetaan varhaisen kontrastin laskemisen kautta valtimovaiheessa. Optimaalisen terapeuttisen strategian valinnassa tarvitaan yksityiskohtainen morfologinen analyysi kyseessä olevista rakenteista, fistulan sijainnin ja koon arviointi.
• Mr angiografia epämuodostumia. Magneettiresonanssin angiografian ansiosta on mahdollista saada aikaan pehmeiden kudosten optimaalinen visualisointi, joka määrittää vaikuttavien ja terveiden rakenteiden suhteellisen aseman. Useimmiten tehdään tutkimus aivojen ja selkäytimen poikkeavuuksien tunnistamiseksi. Kontrastiaineen käyttöönotto (gadoliiniin perustuen) antaa meille mahdollisuuden arvioida hemodynaamisia parametreja ja parantaa menetelmän tietosisältöä.
• Digitaalinen vähennys angiografia. Se on verisuoniverkon kontrastitutkimus tietojenkäsittelyllä. Digitaalinen angiografia perustuu mallin kudosten tiheysarvojen vähentämiseen (vähennys) muista kuvista, jonka avulla voit valita tutkitut alueet kokonaiskuvasta. Ensinnäkin suoritetaan fistulan vian tutkimusröntgensäteily, kaikki jälkimmäiset suoritetaan kontrastin parannuksella.
• Perinteinen angiografian fistula. Se on määrätty välittömästi ennen lääketieteellistä korjausta tai tilanteissa, joissa ei-invasiivinen kuvantaminen ei riitä täydelliseen diagnoosiin. Katetri-angiografia osoittaa virtauksen dynamiikan täsmällisten suonien ja valtimoiden anatomian avulla, mikä paljastaa pienimpien oksojen ja vakuuksien osallistumisen. Tavallisesti suoritetaan yksittäisten alueiden perifeerinen arteriografia.

Diagnoosiohjelman laatii verisuonten kirurgi tai kapeammat asiantuntijat. Kuvailtujen tutkimusten lisäksi määritetään pään, selkärangan ja sisäelinten CT tai MRI. Patologian lokalisoinnin vuoksi saatat joutua kuulemaan neurokirurgia, pulmonologia, urologia ja muita lääkäreitä. Tavallisia patologioita, joiden kanssa arteriovenoosi-fistula tulisi erottaa, ovat samanlaiset epämuodostumat (kapillaari, plexiform), verisuonien aneurysmat, hemangioomat, suonikohde.

Arteriovenoosinen fistula-hoito

Hoidon tavoitteena on sulkea patologinen fistula säilyttäen samalla pääalusten läpinäkyvyyden. Se perustuu periaatteeseen, jonka mukaan valtimoalueen anomaalinen liitos erittyy ja tuhoutuu laskimoon. Optimaalisen taktiikan valinta tehdään ottaen huomioon fistulan sijainti, koko ja tyyppi, verenkierron dynamiikka, distaalisten osien ominaisuudet. Käytännössä on useita tapoja korjata vika:

• Endovaskulaarinen embolisointi. Se on yleisin hoitomuoto fistulaaristen epämuodostumien hoitoon. Perustuu fistulan embolointiaineiden tai -laitteiden keskivyöhykkeeseen: liima, hiukkaset tai materiaalit (Onyx, NBCA, STS), verisuonitulpat, kelat (stentit), irrotettavat ilmapallot. Endovaskulaarinen embolisointi suoritetaan reiteen valtimon katetroimalla röntgenkontrollin aikana, se osoittaa suurta tehokkuutta ja minimaalista toistumisen riskiä.
• Mikrokirurgia. Sopivin menetelmä aivojen ja selkäytimen arteriovenoosisen fistulan hoitamiseksi on poistaa ne yksin tai endovaskulaarisen embolisaation avulla (leikkaaminen). Neurokirurgisen pääsyn avulla mikroskoopilla patologinen viesti puristuu titaaniliittimellä (leike). Epänormaalin verenvirtauksen täydellinen lopettaminen varmistetaan angiografialla.
• Stereotaktinen radiokirurgia. On suositeltavaa, että poikkeama sijaitsee lähellä funktionaalisesti merkittäviä aivorakenteita tai paikoissa, joihin on vaikea päästä muihin menetelmiin. Se suoritetaan lineaarikiihdyttimillä ja gamma-veitsellä, jossa on tarkka tietokoneen sijainti ja tarkennuksen käsittely keskittyneellä säteilysäteellä.

Pienen koon poikkeavia shuntteja, jotka eivät ole hemodynaamisesti merkittäviä, voidaan tarkkailla. Kosmeettisena vikana ne voidaan poistaa laserkoagulaatiolla. Suuret ihonalaiset fistulat vaativat avointa kirurgista pääsyä vaskulaarisen rekonstruktion avulla. Hyvänlaatuisille fistuleille määrätään konservatiivista hoitoa (puristussitos, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, angioprotektorit). On olemassa todisteita onnistuneesta lääketieteellisestä hoidosta synnynnäisistä arteriovenoosista dysplasioista metalloproteinaasin estäjien ja joidenkin immunosuppressanttien kanssa.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Primaaristen arteriovenoosisten fistuloiden spontaania regressiota on esiintynyt. Pitkäkestoisilla shunteilla repeämis- ja sydämen dekompensointiriski tekee ennusteesta epäedullisen. Mutta radikaalin korjauksen jälkeen on mahdollista täysin päästä eroon verisuonten puutteesta, normalisoida hemodynamiikka ja palauttaa vaikutusalueen toiminta. Hankitun fistulan ehkäisytoimenpiteisiin kuuluvat vamman ehkäisy, invasiivisten menettelyjen noudattaminen ja kroonisten sairauksien oikea-aikainen hoito. Synnynnäisten epämuodostumien riski voidaan pienentää poistamalla haitalliset vaikutukset sikiöön raskauden aikana.

Kirjallisuus
1. Arteriovenoosisten angiodysplasioiden (epämuodostumien) hoidon modernit käsitteet. Sovittelu / Pokrovsky A.V. et al.// Angiologia ja verisuonikirurgia — 2015 — №29.2. Kliiniset ohjeet keskushermoston arteriovenoosisten epämuodostumien diagnosointiin ja hoitoon / Parfenov VE, Svistov DV, Eliava Sh.Sh., Jakovlev SB, Thyssen TP, Ivanov A.Yu., Ivanov P. .ja. — 2014.3. Röntgen endovaskulaariset diagnoosimenetelmät ja aivoverisuonisairauksien hoito: Väitöskirjan tiivistelmä / Bolomatov N.V. — 2014.4. Arteriovenoosiset pään ja niskan fistulat. Kliinikko, angioarkkitehtuuri, endovaskulaarinen hoito: Opinnäytetyön tiivistelmä / Jakovlev S.B. — 2008.

Koodi
IKB -10 I77.0

Päivitetty 19.3.1919
lisää