Akuutti ajoittainen porfyria

Akuutti ajoittainen porfyria (OPP) – vakava perinnöllinen sairaus, tunnettu heikentynyt porfyriinisynteesi ja niiden esiasteiden kertyminen, on myrkyllinen vaikutus eri elimiin ja järjestelmiin. Kliinisesti ilmenee vaikea vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, takykardia, verenpainetauti, polyneuropatia ja mielenterveyden häiriöt. Diagnoosi tehdään määrittämällä porfyriinien ja niiden esiasteiden lisääntynyt pitoisuus virtsassa, mikä vähentää porfobilinoendezaminaasin entsyymin aktiivisuutta veressä ja DNA-diagnoosissa. Hoito sisältää porfyriinien muodostumisen ja oireenmukaisen hoidon tukahduttamisen.

• AKI: n syyt
• synnyssä
• luokitus
• OPP: n oireet
• komplikaatioita
• diagnostiikka
• OPP: n hoito
• Ennuste ja ennaltaehkäisy

Akuutti ajoittainen porfyria

Akuutti ajoittainen porfyria (pirolloporfiriya) – harvinainen geneettinen sairaus autosomaalisella hallitsevalla perinnöllä, johtuen entsyymin puutteesta, jotka osallistuvat porfyriinien synteesiin. porfyria – Kreikan alkuperää, «porphyreis» välineet «tulipunainen, violetti», tämä on väri virtsan hankkii, kun OPP. «ajoittainen» merkitsee paroksismaalista virtausta. AKI kuuluu akuutin maksan limakalvohäiriöryhmään ja on heistä vakavin. Tauti kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1889. Venäjällä lääkärit tekivät ensimmäistä raporttia potilasta, jonka ajoittainen porfyyri oli.Beul ja And.Gelman vuonna 1928. Keskimääräinen levinneisyys maailmanlaajuisesti on 5 — 10/100 000 ihmistä. Useimmiten tämä patologia tapahtuu skandinaavisten ja anglosaksisten ihmisten keskuudessa — Ruotsissa 1:1000, Englannissa 1:30000. Naiset kärsivät 4-5 kertaa useammin kuin miehet.

AKI: n syyt

Taudin perusta on porfobilino-geenisaminaasin entsyymin geneettinen määrittäminen (gidroksimetilbilansintazy), jotka osallistuvat porfyriinien muodostumiseen. Mutaatio sijaitsee PBGD-geenissä kromosomissa 11 (lokus 11q24.1-24.2). porfyriinit – tämä on suuri orgaanisten yhdisteiden ryhmä, jotka ovat osa proteiineja, sitomalla ja kuljettamalla happea (hemoglobiini, myoglobin), sekä katalaasi, fissioituva vetyperoksidi, ja sytokromi, xenobiotiikan neutralointi (lääketiede, alkoholi, myrkyt). Porfyriinisynteesi suoritetaan luuytimessä, maksa, neuronien, punasoluja. Porfobilinogeneesin puute tässä taudissa havaitaan pääasiassa maksassa, samoin kuin hermoston ja punasolujen soluissa. Koska riittämätön entsyymiaktiivisuus, porfyriinien muodostuminen estyy niiden esiasteiden tasolla, delta-aminolevuleenihappo (ALAD) ja porfobilinogeenia (PBG), jotka ovat myrkyllisiä monille elimille ja järjestelmille.

Viallinen entsyymin esiintyminen ei kuitenkaan aina johda porfyrian kehittymiseen. Tärkeä rooli on provosoiva tekijä, jotka nopeuttavat porfyriiniprekursoreiden tuotantoa. Tällaisia ​​tekijöitä kutsutaan provosoivaksi maksan porfyyrinogeeneiksi. He ovat alkoholia, virus- ja bakteeri-infektioita, stressi, leikkaus, hypoglykemia, nälkiintyminen, hormonaaliset vaihtelut naisilla (kuukautiset, raskaus), raskasmetallialtistus (johtaa, elohopea, vismutti). Erityinen paikka annetaan lääkkeille, jotka useimmiten aiheuttavat sairauden ilmenemistä ja pahenemista. Merkittävimmät porfyyrinogeeniset vaikutukset, aktiivisesti metaboloituu sytokromi P-450-järjestelmä — barbituraatit, estrogeenit, analgene, parasetamoli, griseofulviini, sulfonamidit, fenytoiini, kloramfenikoli, karbamatsepiini, metyylidopa.

synnyssä

Koska entsyymi on alentunut provokoitavien tekijöiden vaikutuksesta, porfyriinien metabolian välituotteita kertyy, mikä tekee niiden vahingollisista toimista. Ne estävät natrium-kalium-ATP-atsua, mikä muuttaa ATP: n ja välittäjien metaboliaa hermosoluissa. Tuloksena syntyy hermovirusten demyelinaatio ja aksoneraalinen degeneraatio. Nämä patologiset muutokset ovat voimakkaampia ääreishermostossa, kuin keskellä. Kasvavien ganglien dystrofia johtaa vaskulaariseen sävyyn ja sisäelinten toiminnan säätelyyn. Vatsan plexuksen tappio aiheuttaa mesenterien alusten kouristuksia ja vatsan ja suolten liikkuvuuden rikkomista. Vammojen hermojen toiminnan heikkenemisen vuoksi sympatian hermoston vaikutus sydän- ja verisuonistoihin lisääntyy. Hermoston häiriöitä aiheuttavat myös porfyriinien aiheuttamat puutteet neuroneissa.

Porfyriiniprekursorit stimuloivat antidiureettisen hormonin tuotantoa hypotalamuksessa. Diureesi laskee, nesteenpidätyskyky, plasman osmolaarisuuden lasku. Tätä ilmiötä kutsutaan antidiureettisen hormonin epäsäännöllisen erittymisen oireyhtymiksi (Parkhona-oireyhtymä — hydropexinen oireyhtymä). Tämän oireyhtymän tarkka mekanismi porfyyriassa on vielä tuntematon.

luokitus

Riippuu kliinisten ilmentymien esiintymisestä tai puuttumisesta, niiden vakavuus, samoin kuin laboratoriotutkimusten erityisten biokemiallisten muutosten havaitseminen (koko porfyriinien nousu, PBG ja DALK virtsassa, vähentää porfobilinogeneesin aktiivisuutta erytrosyytteissä) erotavat seuraavat akuuttien ajoittaisten porfyyri-muodot:

• Mutanttigeenin piilotettu kantaja. Symptomatologia ja biokemialliset muutokset puuttuvat. Tunnistettiin vain väheneminen erytrosyytin porphobilinoendeaminamin.
• Vakava geeni terveellistä kantajaa. Havainneet vähäiset biokemialliset muutokset kliinisten ilmentymien puuttuessa.
• Latenttinen muoto. Paljastuneet oireet ilmenevät ilman taudin tyypillisiä akuutteja jaksoja ja porfyriinien metabolian merkittäviä häiriöitä.
• Manifest muoto. On elävä kliininen kuva, joka virtaa hyökkäysten muodossa. Takavarikot voivat olla vakioita tai vakavia, päinvastoin, joka kerta kasvaa. Akuutin muoto voi kehittyä (esiintyy usein raskauden aikana) joilla on suuri neurologinen heikkeneminen ja kuolema. Merkittyjä biokemiallisia poikkeamia porfyriinien metaboliaa.

OPP: n oireet

Kliiniset ilmiöt ovat moninaisia. Useimmiten he esiintyvät nuorena (noin 20 vuotta). Porfyyrin piilevässä muodossa havaitaan seuraavat oireet – unihäiriö, taipumus valtimoiden hypertensioon, sydämen sydämentykytys, lievää kipua tai epämukavuutta vatsaan, jänteen refleksien väheneminen, lihasheikkoutta, psykologiset persoonallisuuden muutokset.

Ilmeisessä muodossa klinikka kehittyy terävien hyökkäysten muodossa. Hyökkäyksen kesto vaihtelee 2-10 viikossa, ja se kestää 1-2 vuotta. Hyökkäyksen alussa tyypillisimmät ruoansulatuskanavaan liittyvät ilmentymät: voimakas akuutti vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, inflaatio, tuolin pidä. Kivut ovat pahoja, jotka sijaitsevat vatsan eri osissa ja ovat niin vahvoja, että potilaat menevät usein kirurgiseen sairaalaan, jossa epäillään akuuttia appendisitiittiä tai vatsahaavan puhkeamista. Myös lämpötila nousee, verenpaine kasvaa, alas verenpainetta alentavaan kriisiin, syke nopeutuu. Vaaleanpunainen tai punaruskea urina on ominaista.

Hammaslääkäriin liittyvä sairaus liittyy 7-10 päivän hyökkäykseen. Kehossa on kipuja, vähentää herkkyyttä kehon eri osissa, jänne ja ihon refleksejä putoavat. Liikkumisen heikkous ja rajoittaminen raajoissa (pareesi), voimakkaammin proksimaalisesti – hartioissa ja lanteissa. Joskus koko raajan halvaus kehittyy. Vaikeissa tapauksissa kraniaaliset hermot osallistuvat patologiseen prosessiin, mitä seuraa kaksoisvisio (diplopiasta), kasvojen epäsymmetria, hauras puhe (dysartria), nieleminen ja himmentäminen (nielemisvaikeudet).

Takavarikot ja mielenterveyshäiriöt ovat mahdollisia – unettomuus, tunnepitoisuus, masentunut tila, sopimatonta käyttäytymistä, hysteerisiä kohtauksia, visuaaliset ja auditiiviset hallusinaatiot. Antidiureettisen hormonin lisääntyneen tuoton vuoksi virtsan tuotanto vähenee, mikä johtaa vesimyrkytykseen (hypo-osmolaarinen hyperhydraatio), jolle on ominaista vähentynyt ruokahalu, löysyys, adynamia, vapina, lihaskrampit.

komplikaatioita

Ajoittaisen porfyrian vaikeimmat komplikaatiot johtuvat polyneuropatiasta. Kalvon ja intercostal lihaksen halvaantuminen aiheuttaa äkillistä hengitysvajausta, vaativat mekaanista ilmanvaihtoa. Jos kurkussa olevat lihakset ovat heikkoja, jotkut ruoasta voivat päästä hengitysteihin ja aiheuttaa hengitystietulehduksen. Veren virtaus hidastuu halvaantuneissa raajoissa, mikä luo suotuisia olosuhteita veriryhmille. Porfyrian harvinaiset komplikaatiot liittyvät lisääntyneen antidiureettisen hormonin muodostumiseen. Tämä on aivojen turvotusta ja rabdomyolyysiä (luuston lihasten tuhoutuminen). Kun rabdomyolyysi myoglobiini ja kalium vapautuvat vaurioituneista lihassoluista, mikä voi johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan ja hengenvaaraviin rytmihäiriöihin.

diagnostiikka

AKI-potilaita hoitaa hematologi. Ajoittaisen porfyyrin diagnoosi on vaikea tehtävä. Potilaan ikä on otettava huomioon, oireiden alkamisaika (esimerkiksi, kuukautiskierron luteaalinen vaihe naisilla), taudin puhkeamisen ja taustatekijöitä. On erittäin tärkeää selventää, mitä lääkkeitä potilas teki ennen hyökkäyksen alkamista. Ajoittaisen porfyyrin tunnistaminen on tärkeä osa laboratoriomenetelmiä:

• Virtsa-testi. Virtsan yleisessä analyysissä havaitaan lisääntynyt suhteellinen tiheys, vaaleanpunainen tai punertava ruskea virtsa. Usein virtsa saa tällaisen värjäytymisen vain pitkien valoaikojen aikana. Ehrlich-reagenssilla on erityinen seulontatesti: Reagenssin lisääminen virtsaan muuttuu punaiseksi 5 minuutissa. Tätä analyysiä pidetään ensimmäisen linjan testiä, sen on oltava kaikkien potilaiden tehtävä, heti kun epäillään porfyyriota. Positiivisella tuloksella suoritetaan virtsan porfyriinipitoisuuden kvantitatiivinen määritys, DALK ja PBG — joissa on ajoittainen porfyyri, ne ovat kohonneet.
• Veritesti. Hypoglykemia havaitaan usein biokemiallisessa analyysissä, natriumin ja plasman osmolaarisuuden väheneminen. Erytrosyytteissä havaitaan porfobilinoendeaminamiinin vähentynyt aktiivisuus. Kun molekyyligeneettinen diagnoosi paljasti PBGD-geenin mutaation. Entsyymiaktiivisuuden määrittämistä ja DNA-diagnoosia käytetään pääasiassa akuuttien jaksottaisten porfyyrin piilevissä ja piilevissä muodoissa tai aikaisempien analyysien epäilyttävistä tuloksista.

Differentiaalinen diagnoosi olisi tehtävä muidenkin akuutin porfyyrin tyypin kanssa, demyelinoivat sairaudet (multippeliskleroosi, Guillain-Barren oireyhtymä), lyijymyrkytys, akuutit vatsan kirurgiset sairaudet (umpilisäkkeen tulehdus, suolen tukkeuma, cholecystitis, haimatulehdus, mahalaukun tai pohjukaissuolihaavan puhkeaminen), epilepsia, psykiatriset sairaudet. Erodiagnoosiin osallistui neurologi, kirurgi, psykiatri.

OPP: n hoito

Potilaille, joilla on ilmeinen ja jopa latentti muoto, on hoidettava hematologisessa sairaalassa. Vakavien neurologisten oireiden kehittymisen vuoksi tarvittiin sairaalahoitoa teho-osastolla ja tehohoidossa. On tärkeää poistaa kaikki tekijät, jotka aiheuttavat taudin pahenemista. Ensinnäkin se koskee lääkitystä.

Etiotroppista hoitoa ei ole olemassa. Tärkein tehtävä on patogeneettinen hoito. Tätä lääkettä käytetään, myrkyllisten porfyriiniprekursoreiden muodostumisen estäminen ja, siten, vähentämällä niiden patologista vaikutusta. Näihin kuuluu suuria glukoosin annoksia, heme arginat, Sandostatinin, adenyyli-5-monofosfaatti. Myeliinin vaipan kiihdyttämiseksi hermokuiduissa annetaan B-vitamiineja, tromboosin ehkäisyyn – antikoagulantit. Käytetään myös verenpainelääkkeitä, kipulääke, antiemeettisten, laksatiiveja, rauhoittavat lääkkeet.

Jos porfyyri-hyökkäykset ovat kuukautisperäisiä ja usein esiintyy (2-3 kertaa vuodessa), on tarpeen tukahduttaa ovulaatio. Tätä tarkoitusta varten käytetään gonadotropiinia vapauttavia hormoniagonisteja (gosereliini). Raskaus on epäedullinen tekijä, ja se liittyy ajoittaisen porfyrian fulminanttiseen kulkuun, korkea kuolleisuusaste. Kun ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen hyökkäys kehittyy, suositellaan aborttia, Hätätilanteessa suorittaneiden toimitukset tehdään kolmannella vuosineljänneksellä.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Akuutti ajoittainen porfyria on vakava sairaus, jolla on heikko ennuste ja suhteellisen korkea kuolleisuusaste (15-20%). Yleisin kuolinsyy – polyneuropatian aiheuttamien hengityselinten halvaus. On erittäin tärkeää diagnosoida sairaus ajoissa ja aloittaa erityinen hoito. Ehkäisy koostuu suuren hiilihydraattiruokavalion seurannasta ja vältetään kaikki provosoivat tekijät, mikä voi pahentaa – korostaa, infektioita, nälkiintyminen, lääkkeitä ja alkoholia. Porfyyrin potilaan lasten läsnä ollessa on parempi kieltää uusi raskaus. Kaikki potilaan sukulaiset, joilla on porfyyri, tunnistaakseen piilevän tai piilevän sairauden muodot, olisi suoritettava molekyyligenetiikka-diagnoosi, määrittämään erytrosyytin porfobilin bendeaminaasin taso ja porfyriinien määrä virtsassa.